Фрагмент документа "О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ ФОМС ОТ 29.12.2004 N 90 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ВЕДОМСТВЕННОГО СТАТИСТИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА РЕАЛИЗАЦИЕЙ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ"".
СВЕДЕНИЯ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ О РЕАЛИЗАЦИИ МЕР
СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН
ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ
на "--" ---------- 200- года
(последний день последнего месяца
отчетного квартала)
----------------------------------------------------------------------
| Представляют: | Сроки | | Форма N СМО ДЛО |
| |представления | ------------------------|
|------------------------|--------------| |
|Страховая медицинская| на 20 день | Утверждена |
|организация (филиалы) | после | Приказом ФОМС |
|- территориальному фонду| отчетного | от 11.04.2005 N 36 |
|обязательного | периода | |
|медицинского страхования| | --------------------- |
| | | | Квартальная | |
|Территориальный фонд| на 25 день | --------------------- |
|обязательного | после | |
|медицинского страхования| отчетного | |
|- Федеральному фонду| периода | |
|обязательного | | |
|медицинского страхования| | |
----------------------------------------------------------------------
Наименование отчитывающейся организации ------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Почтовый адрес -------------------------------------------------------
Раздел I. Поступление и расходование средств
на реализацию мер социальной поддержки отдельных
категорий граждан по обеспечению
лекарственными средствами
Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384
(с одним десятичным знаком)
-----------------------------------------------------------------------
| Наименование показателя | N | Величина |
| | строки |показателя|
|-------------------------------------------------|--------|----------|
| Остаток средств на начало года | 01 | |
|-------------------------------------------------|--------|----------|
| Поступило средств на реализацию мер социальной | 02 | |
| поддержки отдельных категорий граждан по | | |
| обеспечению лекарственными средствами | | |
|-------------------------------------------------|--------|----------|
| из них: на ведение дела | 03 | |
|-------------------------------------------------|--------|----------|
| Израсходовано средств, всего (стр. 05 + стр. | 04 | |
| 08) | | |
|-------------------------------------------------|--------|----------|
| в том числе: - на финансирование расходов, | 05 | |
| предусматривающих обеспечение | | |
| граждан лекарственными | | |
| средствами | | |
|-------------------------------------------------|--------|----------|
| из них: на оплату стоимости | 06 | |
| лекарственных средств | | |
|-------------------------------------------------|--------|----------|
| на ведение дела | 07 | |
|-------------------------------------------------|--------|----------|
| - возвращено средств | 08 | |
| территориальному фонду ОМС, в | | |
| случае прекращения договора | | |
|-------------------------------------------------|--------|----------|
| Остаток средств на конец отчетного периода | 09 | |
| (стр. 01 + стр. 02 - стр. 04) | | |
-----------------------------------------------------------------------
Раздел II. Экспертиза рецептов,
предъявленных к оплате
-------------------------------------------------------------------------------
| | N | Количество | Сумма, |
| | стро | рецептов, | тыс. |
| | ки | штук | рублей |
|--------------------------------------------|--------|--------------|--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|--------------------------------------------|--------|--------------|--------|
| Предъявлено к оплате (стр. 11 + стр. 12) | 10 | | |
|--------------------------------------------|--------|--------------|--------|
| Принято к оплате | 11 | | |
|--------------------------------------------|--------|--------------|--------|
| Не принято к оплате (сумма строк с 13 по | 12 | | |
| 15) | | | |
|--------------------------------------------|--------|--------------|--------|
| в том числе по причине: | | | |
|--------------------------------------------|--------|--------------|--------|
| - отпуска лекарственных средств лицам, | 13 | | |
| не включенным в региональный сегмент | | | |
| федерального регистра лиц, имеющих | | | |
| право на получение государственной | | | |
| социальной помощи | | | |
|--------------------------------------------|--------|--------------|--------|
| - отпуска лекарственных средств, не | 14 | | |
| входящих в Перечень лекарственных | | | |
| средств | | | |
|--------------------------------------------|--------|--------------|--------|
| - отпуска лекарственных средств по | 15 | | |
| рецептам, оформленным с нарушением | | | |
| установленного порядка | | | |
-------------------------------------------------------------------------------
Справка:
Сумма неустоек (штрафов), выплаченных страховой медицинской
организацией за нарушение договорных обязательств (стр. 16) ------
тыс. рублей
из них: за просрочку платежей (стр. 17) ------
тыс. рублей.
Раздел III. Сведения о социальной поддержке отдельных
категорий граждан, имеющих право на обеспечение
лекарственными средствами
Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384
(с одним десятичным знаком),
человек - 792, тысяча штук - 798
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Категории граждан, имеющих право на | N | Численность | Численность | Количество | Количество | Израсходовано |
| получение государственной | строки| лиц, получивших | лиц, | рецептов, | оплаченных | средств на |
| социальной помощи в виде | | рецепт на | получивших | тыс. штук | рецептов, | оплату |
| набора социальных услуг | | необходимые | лекарственные|-----------------------------| тыс. штук | рецептов, |
| | | лекарственные | средства, | выписанных | обслуженных | | тыс. рублей |
| | | средства, | человек | медицинским | аптечным | | |
| | | человек | | учреждением | учреждением | | |
|-------------------------------------|-------|------------------|--------------|--------------|--------------|--------------|----------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|-------------------------------------|-------|------------------|--------------|--------------|--------------|--------------|----------------|
| Всего (стр. 19 + 20 + 26 + 27 + 28 | 18 | | | | | | |
| + 29 + 30) | | | | | | | |
|-------------------------------------|-------|------------------|--------------|--------------|--------------|--------------|----------------|
| в том числе: | | | | | | | |
|-------------------------------------|-------|------------------|--------------|--------------|--------------|--------------|----------------|
| Инвалиды войны | 19 | | | | | | |
|-------------------------------------|-------|------------------|--------------|--------------|--------------|--------------|----------------|
| Ветераны Великой Отечественной | 20 | | | | | | |
| войны - всего (стр. 21 + стр. 24 + | | | | | | | |
| стр. 25) | | | | | | | |
|-------------------------------------|-------|------------------|--------------|--------------|--------------|--------------|----------------|
| в том числе: | | | | | | | |
|-------------------------------------|-------|------------------|--------------|--------------|--------------|--------------|----------------|
| участники Великой Отечественной | 21 | | | | | | |
| войны - всего (стр. 22 + стр. 23) | | | | | | | |
|-------------------------------------|-------|------------------|--------------|--------------|--------------|--------------|----------------|
| в том числе: | | | | | | | |
|-------------------------------------|-------|------------------|--------------|--------------|--------------|--------------|----------------|
| участники Великой Отечественной | 22 | | | | | | |
| войны (за исключением граждан, | | | | | | | |
| указанных в строке 23) | | | | | | | |
|-------------------------------------|-------|------------------|--------------|--------------|--------------|--------------|----------------|
| военнослужащие, проходившие | 23 | | | | | | |
| военную службу в воинских | | | | | | | |
| частях, учреждениях, военно- | | | | | | | |
| учебных заведениях, не входивших | | | | | | | |
| в состав действующей армии, в | | | | | | | |
| период с 22 июня 1941 года по 3 | | | | | | | |
| сентября 1945 года не менее 6 | | | | | | | |
| месяцев, военнослужащие, | | | | | | | |
| награжденные орденами или | | | | | | | |
| медалями СССР за службу в | | | | | | | |
| указанный период | | | | | | | |
|-------------------------------------|-------|------------------|--------------|--------------|--------------|--------------|----------------|
| лица, награжденные знаком "Жителю | 24 | | | | | | |
| блокадного Ленинграда" | | | | | | | |
|-------------------------------------|-------|------------------|--------------|--------------|--------------|--------------|----------------|
| лица, работавшие в период Великой | 25 | | | | | | |
| Отечественной войны на объектах | | | | | | | |
| противовоздушной обороны, местной | | | | | | | |
| противовоздушной обороны, на | | | | | | | |
| строительстве оборонительных | | | | | | | |
| сооружений, военно-морских баз, | | | | | | | |
| аэродромов и других военных | | | | | | | |
| объектов в пределах тыловых границ | | | | | | | |
| действующих фронтов, операционных | | | | | | | |
| зон действующих флотов, на | | | | | | | |
| прифронтовых участках железных и | | | | | | | |
| автомобильных дорог, а также члены | | | | | | | |
| экипажей судов транспортного | | | | | | | |
| флота, интернированных в начале | | | | | | | |
| Великой Отечественной войны в | | | | | | | |
| портах других государств | | | | | | | |
|-------------------------------------|-------|------------------|--------------|--------------|--------------|--------------|----------------|
| Члены семей погибших (умерших) | 26 | | | | | | |
| инвалидов войны, участников Великой | | | | | | | |
| Отечественной войны и ветеранов | | | | | | | |
| боевых действий, члены семей | | | | | | | |
| погибших в Великой Отечественной | | | | | | | |
| войне лиц из числа личного состава | | | | | | | |
| групп самозащиты объектов и | | | | | | | |
| аварийных команд местной | | | | | | | |
| противовоздушной обороны, а также | | | | | | | |
| члены семей погибших работников | | | | | | | |
| госпиталей и больниц города | | | | | | | |
| Ленинграда | | | | | | | |
|-------------------------------------|-------|------------------|--------------|--------------|--------------|--------------|----------------|
| Ветераны боевых действий | 27 | | | | | | |
|-------------------------------------|-------|------------------|--------------|--------------|--------------|--------------|----------------|
| Инвалиды | 28 | | | | | | |
|-------------------------------------|-------|------------------|--------------|--------------|--------------|--------------|----------------|
| Дети-инвалиды | 29 | | | | | | |
|-------------------------------------|-------|------------------|--------------|--------------|--------------|--------------|----------------|
| Лица, подвергшиеся воздействию | 30 | | | | | | |
| радиации вследствие катастрофы на | | | | | | | |
| Чернобыльской АЭС, а также | | | | | | | |
| вследствие ядерных испытаний на | | | | | | | |
| Семипалатинском полигоне, и | | | | | | | |
| приравненные к ним категории | | | | | | | |
| граждан | | | | | | | |
|-------------------------------------|-------|------------------|--------------|--------------|--------------|--------------|----------------|
| | 31 | | | | | | |
|-------------------------------------|-------|------------------|--------------|--------------|--------------|--------------|----------------|
| | 32 | | | | | | |
|-------------------------------------|-------|------------------|--------------|--------------|--------------|--------------|----------------|
| | 33 | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Руководитель организации ------------ -------------
(ФИО) (подпись)
Главный бухгалтер ------------ -------------
(ФИО) (подпись)
Фамилия и N телефона исполнителя ------------ -------------
"--" ---------------- 200- г.
(дата составления
документа)
Приложение 6
к Приказу ФОМС
от 11 апреля 2005 года
N 36
|
Фрагмент документа "О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ ФОМС ОТ 29.12.2004 N 90 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ВЕДОМСТВЕННОГО СТАТИСТИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА РЕАЛИЗАЦИЕЙ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ"".