ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ О СПЕЦИАЛИСТАХ ФИНАНСОВОГО РЫНКА. Приказ. Федеральная служба по финансовым рынкам. 20.04.05 05-17/ПЗ-Н

АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ
              СОИСКАТЕЛЯ КВАЛИФИКАЦИОННОГО АТТЕСТАТА

                 (заполняется печатными буквами)

1. Фамилия,  имя,  отчество  соискателя - указать полностью (при смене
фамилии в скобках указать прежнюю фамилию):
----------------------------------------------------------------------
2. Гражданство: ------------------------------------------------------
3. Дата рождения: --.--.----
4. Паспортные данные (данные документа, удостоверяющего личность):
название ------------------------, серия ----------------- N --------,
когда выдан --.--.----, кем выдан ------------------------------------
5. Регистрация по месту жительства (месту пребывания) (с указанием
почтового индекса): --------------------------------------------------
6. Контактные телефоны:     рабочий      (---) ----------------------,
домашний (---) --------------, мобильный (---) -----------------------
7. Имеется ли судимость за преступления в сфере экономики?
                                      Да/Нет (Ненужное зачеркнуть)
8. Имеется ли высшее образование?
                                      Да/Нет (Ненужное зачеркнуть)
В случае положительного ответа указать:
наименование высшего учебного заведения ------------------------------
----------------------------------------------------------------------
год окончания --------------, специальность -------------------------,
квалификация ---------------------------------------------------------
9. Имелся ли факт работы в качестве лица,  осуществлявшего руководство
текущей  деятельностью  организации,  осуществлявшей  деятельность  на
финансовом рынке,  или  в  качестве  контролера  в  период  совершения
нарушения,  повлекшего  аннулирование лицензии (за исключением случаев
аннулирования лицензии на основании заявления указанной организации)?
                                      Да/Нет (Ненужное зачеркнуть)
В случае положительного ответа указать:
наименование организации ---------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
период работы с -------------------- по ------------------------------
должность ------------------------------------------------------------
10. Место работы в настоящее время:
наименование организации ---------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
дата выдачи лицензии ----------, N лицензии -------------------------,
должность ------------------------------------------------------------
11. Имелся ли факт успешной сдачи базового квалификационного экзамена?
                                      Да/Нет (Ненужное зачеркнуть)
В случае   положительного   ответа   указать   дату   сдачи   базового
квалификационного экзамена (дату апелляции): -------------------------

Прошу разрешить мне,
----------------------------------------------------------------------
           (фамилия, имя, отчество соискателя - полностью,
                         в дательном падеже)
сдать квалификационный экзамен: (выбрать нужное)
    - базовый квалификационный экзамен
    - экзамен первой серии
    - экзамен второй серии
    - экзамен третьей серии
    - экзамен четвертой серии
    - экзамен пятой серии
    - экзамен шестой серии

Указать предполагаемые место (название экзаменационного центра) и дату
сдачи квалификационного экзамена: ------------------------------------
----------------------------------------------------------------------

                                                      Дата: --.--.----

                            Личная подпись аттестованного лица -------


                                                        Приложение N 4

                                            к Положению о специалистах
                                                     финансового рынка

                                                               ОБРАЗЕЦ

               ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ФИНАНСОВЫМ РЫНКАМ