Фрагмент документа "Без названия".
5. Экспертиза документов, подтверждающих страховой случай
Экспертизу страхового случая в связи с профессиональным
заболеванием страховщику следует начинать и проводить не с акта о
случае профессионального заболевания, а с факта повреждения здоровья,
с момента возникновения острого или диагностированного хронического
заболевания работника (застрахованного), возникшего в результате
воздействия вредных производственных факторов, и вызвавшего у него
временную утрату профессиональной трудоспособности. Подтверждением
всему этому является листок нетрудоспособности - основной документ,
характеризующий юридический факт возникновения страхового случая в
этом виде страхования, а также официально утвержденные формы
медицинских документов.
При обращении работника (застрахованного) в
лечебно-профилактическое учреждение в связи с возникшим у него впервые
острым или диагностированным хроническим заболеванием, а также
подозрениями на его профессиональный характер необходимо
руководствоваться правилами и процедурами, установленными федеральным
законом или иными нормативными правовыми актами для признания этого
случая страховым.
Следует исходить из норм и положений законодательства об охране
здоровья, согласно которым обратившиеся в лечебно-профилактическое
учреждение застрахованные должны иметь проявления и признаки
заболевания, которое создало значительные трудности в работе, привело
к временной нетрудоспособности с оформлением листка
нетрудоспособности, как основания для назначения обеспечения по
страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных
заболеваний.
Первоначально учреждение здравоохранения обязано направить
извещение об установлении предварительного диагноза острого (в течение
суток) или диагностирования хронического (в 3-дневный срок)
профессионального заболевания работника (застрахованного) в центр
государственного санитарно-эпидемиологического надзора, сообщить об
этом работодателю (страхователю), который, в свою очередь, обязан
известить о подозрении на страховой случай в связи с профессиональным
заболеванием исполнительный орган Фонда социального страхования
Российской Федерации.
Извещение (сообщение) об установлении предварительного диагноза
профессионального заболевания направляется в центр государственного
санитарно-эпидемиологического надзора и работодателю (страхователю)
при наличии оформленных в связи с подозрением на это заболевание
медицинских документов и листка нетрудоспособности, с учетом и при
наличии которого возникают права и обязанности страхователя,
страховщика и застрахованного в обязательном социальном страховании от
несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.
Собственно, с этого момента и должна проводиться экспертиза
страхового случая, вызванного профессиональным заболеванием.
По факту подозрения на страховой характер заболевания
страховщиком оценивается медицинская документация (медицинская карта
амбулаторного или стационарного больного), содержащиеся в ней сведения
о заболеваниях застрахованного и их причинах, о частоте обращений,
клинических проявлениях заболеваний, анамнестических и других данных,
позволяющих установить связь заболевания с профессиональной трудовой
деятельностью.
Анализу подлежат материалы, характеризующие процесс установления
диагноза заболевания и причин, его вызвавших, как в отношении острого,
так и хронического профессионального заболевания.
Необходимые для экспертизы сведения уточняются, подтверждаются и
сопоставляются по учетным формам медицинских документов, срокам,
критериям, связям, выводам и результатам, содержащимся в них.
Сопоставляются сроки направления извещения об установлении
предварительного диагноза острого или хронического профессионального
заболевания, указанный в нем предварительный диагноз заболевания,
факторы и причины, вызвавшие профессиональное заболевание, с данными
медицинской документации, листком нетрудоспособности, с
санитарно-гигиенической характеристикой условий труда работника
(застрахованного).
Учреждение здравоохранения на основании клинических данных
состояния здоровья работника и санитарно-гигиенической характеристики
условий его труда устанавливает заключительный диагноз острого
профессионального заболевания, составляет медицинское заключение,
направляет в центр государственного санитарно-эпидемиологического
надзора, работодателю (страхователю), страховщику извещение об
установлении заключительного диагноза острого профессионального
заболевания, а также данные о его уточнении или отмене, наименовании
вредных производственных факторов и причин, вызвавших профессиональное
заболевание. Указаний о направлении работника (застрахованного) в
связи с острым профессиональным заболеванием в центр профессиональной
патологии законом и нормативными правовыми актами не предусмотрено.
Острое профессиональное заболевание как возникающее внезапно, в
течение рабочего дня или смены, может иметь место только у
застрахованного в период его трудовой деятельности. Заключительный
диагноз острого профессионального заболевания не требует подтверждения
и не является основанием обращения в центр профессиональной патологии.
Это утверждение в полной мере следует отнести к инфекционной
профессиональной патологии. Диагностирование инфекционного заболевания
впервые, как правило, свидетельствует об остром характере заболевания,
причины и условия возникновения которого требуют тщательного
санитарно-эпидемиологического обследования, выявления источников,
путей и факторов передачи инфекции, а также обоснования сделанных
выводов результатами лабораторных и инструментальных методов
обследования и исследования заболевших и окружающей заболевшего
внешней среды.
Профессиональное заболевание как страховой случай, вызвавший
временную нетрудоспособность работника (застрахованного) и
необходимость оплаты обеспечения по страхованию в связи с временной
нетрудоспособностью, оценивается страховщиком в порядке и по правилам,
принятым для экспертизы временной нетрудоспособности в
лечебно-профилактических учреждениях. При этом возможности
восстановления трудоспособности анализируются с учетом медицинских
документов, в которых отражается объективный статус и аргументируется
обоснование для закрытия или продолжения листка временной
нетрудоспособности. Принимается решение о необходимости временного
перевода трудоспособных лиц по состоянию здоровья на другую работу или
их рациональному трудоустройству. Выявляются признаки хронической
патологии, стойкой утраты трудоспособности, принимаются меры по
направлению работника (застрахованного) в центр профпатологии для
решения вопроса о дальнейшем лечении (в связи с профессиональным
характером заболевания) или на освидетельствование в учреждение
медико-социальной экспертизы. Заключение клинико-экспертной комиссии
записывается в истории болезни (амбулаторной карте), книге записей
заключений комиссии, оформляется протоколом решения, подписываемым
председателем и членами комиссии.
При направлении работника (застрахованного) на медико-социальную
экспертизу в соответствующей графе указывается дата направления,
листок нетрудоспособности подписывается лечащим врачом и членами
клинико-экспертной комиссии.
В случае признания у работника (застрахованного) стойкой утраты
профессиональной трудоспособности лечебно-профилактическое учреждение
закрывает листок нетрудоспособности датой регистрации направления по
форме 88/у-97, утвержденной Приказом Минздрава России от 14.05.97 N
141, учреждением медико-социальной экспертизы.
При этом установление либо непризнание лечебно-профилактическим
учреждением заключительного диагноза острого профессионального
заболевания с возможной утратой трудоспособности или без нее не влечет
за собой необходимость обращения работника (застрахованного) в центр
профессиональной патологии.
Порядок экспертизы страхового случая в связи с профессиональным
заболеванием и временной нетрудоспособностью реализуется по аналогии с
порядком, принятым для установления инвалидности.
В зависимости от длительности временной нетрудоспособности
страховщиком в соответствии с "Ориентировочными сроками временной
нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и
травмах (в соответствии с МКБ-1)" (утверждены: - Минздравом России от
21.08.2000 N 2510/9362-34; - Фондом социального страхования Российской
Федерации от 21.08.2000 N 02-08/10-1977П) оценивается тяжесть течения
заболевания, возможный его исход в виде выздоровления и возвращения
застрахованного к работе либо направления в центр профессиональной
патологии либо в учреждение медико-социальной экспертизы.
При этом следует иметь в виду, что Положением о расследовании и
учете профессиональных заболеваний (пункт 13) предусмотрено, что
лечебно-профилактическое учреждение, установившее предварительный
диагноз - хроническое профессиональное заболевание (отравление),
обязано в месячный срок направить заболевшего работника
(застрахованного) в центр профессиональной патологии с выпиской из
медицинской карты амбулаторного и (или) стационарного больного,
сведениями о результатах и сроках предварительных и периодических
медицинских осмотров, санитарно-гигиенической характеристике условий
труда, копии трудового договора и трудовой книжки. При подозрении на
связь заболевания с профессиональным заболеванием обследование в
центре профпатологии необходимо провести при открытом листке
нетрудоспособности и по направлению лечебно-профилактического
учреждения, оформленному в установленном порядке.
Направление в центр профпатологии оформляется протоколом решения
клинико-экспертной комиссии лечебно-профилактического учреждения,
установившего предварительный диагноз хронического профессионального
заболевания, вызвавшего временную нетрудоспособность, с отметкой в
листке нетрудоспособности.
Протокол решения клинико-экспертной комиссии (КЭК) при экспертизе
временной нетрудоспособности в связи с профессиональным заболеванием
должен содержать следующие сведения о заболевшем работнике
(застрахованном), которые отражаются в направлении:
- фамилия, имя, отчество;
- дата рождения;
- пол;
- адрес (место жительства);
- место работы (наименование страхователя);
- номер и дата подписания трудового договора;
- профессия, трудовой стаж по данной профессии;
- находится или находился на лечении (наименование отделения и
лечебно-профилактического учреждения, установившего предварительный
диагноз хронического профессионального заболевания);
- длительность и сроки временной нетрудоспособности, номер
больничного листка;
- клинический диагноз (по МКБ-10):
1) основное заболевание,
2) сопутствующее заболевание,
3) осложнения;
- динамика заболевания за последний месяц;
- протокол-решение комиссии (КЭК).
Центр профессиональной патологии на основании клинических данных
о течении заболевания работника (застрахованного), а при необходимости
с учетом результатов его дополнительного наблюдения, обследования и
исследования в амбулаторных или стационарных условиях центра, а также
с учетом представленных документов устанавливает заключительный
диагноз хронического профессионального заболевания и в 3-дневный срок
направляет соответствующее извещение в центр государственного
санитарно-эпидемиологического надзора, работодателю, страховщику и в
учреждение здравоохранения, направившего больного.
Хроническое профессиональное заболевание как страховой случай
оценивается в порядке, установленном для страховых случаев, вызванных
острым профессиональным заболеванием с временной нетрудоспособностью,
либо выздоровлением и возвращением к работе, либо установлением
стойкой утраты профессиональной трудоспособности.
Расследование каждого случая острого или хронического
профессионального заболевания проводится комиссией на основании
приказа, издаваемого работодателем с момента получения извещения об
установлении заключительного диагноза с составлением акта о случае
профессионального заболевания.
Признание острого или хронического профессионального заболевания
страховым случаем по обязательному социальному страхованию от
несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
возможно при наличии всех необходимых медицинских и других
подтверждающих документов, характеризующих повреждение здоровья у
работника (застрахованного), трудового договора с работодателем
(страхователем) в момент наступления страхового случая, обусловленного
воздействием вредных факторов, длительностью и интенсивностью их
воздействия, повлекших временную нетрудоспособность и обязательства
страховщика по осуществлению обеспечения по этому виду страхования.
Иными словами, можно утверждать, что профессиональное заболевание
квалифицируется и признается страховым случаем с даты наступления
временной нетрудоспособности и выдачи листка нетрудоспособности в
связи со страховым случаем у застрахованного (работника, состоящего в
трудовых отношениях с работодателем), а стойкая утрата
профессиональной трудоспособности, в том числе на основании акта о
случае профессионального заболевания, характеризует трудовой прогноз и
исход профессионального заболевания, уже признанного либо не
признанного страховым случаем.
|
Фрагмент документа "Без названия".