О ПОРЯДКЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОПЕРАТИВНЫХ И АНАЛИТИЧЕСКИХ СВЕДЕНИЙ О ГРУППОВЫХ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ С ТЯЖЕЛЫМИ ПОСЛЕДСТВИЯМИ И ИНЫХ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ ПРОИСШЕСТВИЯХ И О СОСТОЯНИИ И ПРИЧИНАХ ПРОИЗВОДСТВЕННОГО ТРАВМАТИЗМА. Приказ. Федеральная служба по труду и занятости. 21.02.05 21

ЭКСТРЕННОЕ
          сообщение о групповом несчастном случае с тяжелыми
            последствиями, ином чрезвычайном происшествии
             на территории субъекта Российской Федерации

     1. Дата    и   время   группового   несчастного   случая   (иного
чрезвычайного происшествия): -----------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
     2. Организация,  в которой произошел групповой несчастный  случай
(чрезвычайное происшествие): -----------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
   (полное наименование организации, адрес, отрасль, код основного
                     вида деятельности по ОКВЭД)
     3. Место чрезвычайного происшествия: ----------------------------
     4. Общее число пострадавших: -----------------------------, в том
числе погибших: ------------------------------------------------------
     5. Персональные сведения о пострадавших (отдельно о каждом):
----------------------------------------------------------------------
            (Ф.И.О., год рождения, профессия (должность),
                   характер полученных повреждений)

     6. Обстоятельства  группового  несчастного случая,  чрезвычайного
происшествия (со ссылкой на источник получения информации): ----------
----------------------------------------------------------------------
     7. Информация о ходе восстановительных,  аварийно-спасательных  и
иных работ: ----------------------------------------------------------
     8. Информация о мерах,  принятых госинспекцией труда (в том числе
Ф.И.О.,  должность  сотрудника  госинспекции  труда,  направленного на
место  происшествия  группового  несчастного   случая   (чрезвычайного
происшествия)): ------------------------------------------------------
     9. Ф.И.О., должность сотрудника госинспекции труда, включенного в
состав комиссии по расследованию (участвующего в расследовании):
----------------------------------------------------------------------

     Дата и время передачи сообщения: ---------------------
     
     Подпись руководителя (заместителя руководителя)
     госинспекции труда, должностного лица госинспекции
     труда, передавшего сообщение: --------------------
     

                                                          Приложение 2

                                                    к Приказу Роструда
                                               от 21 февраля 2005 года
                                                                  N 21

                                          Руководителю Федеральной
                                          службы по труду и занятости
     
     
                                          Начальнику Управления надзора
                                          и контроля за соблюдением
                                          законодательства о труде