Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ОТЧЕТНОСТИ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА".
ОТЧЕТ
ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ
ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА НА РЕАЛИЗАЦИЮ МЕР
СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН
И ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ
НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ (ДЕТЕЙ)
коды
ТФФС по ОКУД -------------------
за ------- 200- года Дата -------------------
Учреждение (Территориальный
фонд ОМС) ------------------------------- по ОКПО -------------------
Вид деятельности ------------------------ по ОКВЭД -------------------
Организационно-правовая форма/
форма собственности ---------------- по ОКОПФ/ОКФС -------------------
Периодичность: ежемесячная -------------- по ОКУД -------------------
Единица измерения (руб.) ---------------- по ОКЕИ -------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Наименование | Код | Остаток | Сумма | Сумма перечисленных ТФОМС денежных средств | Возврат | Остаток |
| показателей | строки| неиспользованных | поступивших |--------------------------------------------------------| денежных | неиспользованных |
| | | денежных средств | денежных |на возмещение |на финансирование | на | средств | денежных |
| | | на начало | средств |расходов |расходов СМО по | финансирование | | средств |
| | | отчетного | |фарморганизаций по|обеспечению | территориальной | | на конец |
| | | периода | |счетам за |лекарственными | программы ОМС | | отчетного |
| | | | |отпущенные |средствами | | | периода |
| | | | |лекарственные |отдельных категорий| | | |
| | | | |средства отдельным|граждан | | | |
| | | | |категориям граждан| | | | |
|------------------|-------|------------------|-------------|------------------|-------------------|-----------------|----------|-------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|------------------|-------|------------------|-------------|------------------|-------------------|-----------------|----------|-------------------|
| Субвенции на | 010 | | | | | X | | |
| реализацию мер | | | | | | | | |
| социальной | | | | | | | | |
| поддержки | | | | | | | | |
| отдельных | | | | | | | | |
| категорий | | | | | | | | |
| граждан по | | | | | | | | |
| обеспечению | | | | | | | | |
| лекарственными | | | | | | | | |
| средствами | | | | | | | | |
|------------------|-------|------------------|-------------|------------------|-------------------|-----------------|----------|-------------------|
| из них: | | | | | | X | | |
| на | 011 | | | | | | | |
| организационные | | | | | | | | |
| и информационно- | | | | | | | | |
| технические | | | | | | | | |
| мероприятия | | | | | | | | |
|------------------|-------|------------------|-------------|------------------|-------------------|-----------------|----------|-------------------|
| Субсидии на | 020 | | | X | X | | | |
| обязательное | | | | | | | | |
| медицинское | | | | | | | | |
| страхование | | | | | | | | |
| неработающего | | | | | | | | |
| населения | | | | | | | | |
| (детей) | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Руководитель ---------------- (подпись)
М.П.
Главный бухгалтер ----------- (подпись)
"--" ---------------- 200- г.
(дата составления)
-----------------------------
(Фамилия и N телефона
исполнителя)
Приложение 2
к Приказу ФОМС
от 11 апреля 2005 года
N 35
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ОТЧЕТНОСТИ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА".