О ФОРМЕ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ. Письмо. Федеральная таможенная служба. 18.07.05 01-06/24113

СПРАВКА
                о временной нетрудоспособности N -----

Дата выдачи "--" ------------- 20-- г. Медицинская карта N -----------
----------------------------------------------------------------------
            Фамилия, имя, отчество, специальное звание

Название организации, куда представляется справка --------------------
----------------------------------------------------------------------

Нуждается по состоянию здоровья в освобождении от --------------------
----------------------------------------------------------------------
                             (вписать)
Режим: амбулаторный, стационарный (нужное подчеркнуть)
с --------------- по ------------------ Врач -------------------------
с --------------- по ------------------ Врач -------------------------
с --------------- по ------------------ Врач -------------------------

Освобождение продлено (направлен на ВВК, КЭК) с "--" ----- 20-- г.

Приступить к служебным обязанностям с "--" ---------- 20-- г.

М.П.   Подпись врача ----------------------- /-----------------------/
       Зав. отделением --------------------- /-----------------------/