Фрагмент документа "О МЕРАХ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ПРОФИЛАКТИКИ КОКЛЮША".
Терапия
Комплексная терапия коклюша предусматривает борьбу с дыхательной
недостаточностью и устранение последствий, вызванных гипоксией,
использование противокашлевых и муколитических препаратов и средств,
воздействующих на неспецифическую резистентность организма, по
показаниям проводится антибактериальная и кортикостероидная терапия.
Коклюш является заболеванием, симптомокомплекс которого
обусловлен действием коклюшного токсина, в связи с чем показания к
проведению антибиотикотерапии вопреки бытующему мнению должны быть
ограничены. Одним из показаний антибиотикотерапии при коклюше является
препятствие колонизации B. pertussis на клетках цилиндрического
эпителия верхних дыхательных путей. Для этой цели выбор антибиотиков
ограничивается лишь теми препаратами, к которым микроб проявляет
наибольшую чувствительность.
В настоящее время наибольшую чувствительность B. pertussis
проявляет к эритромицинам, ампициллину и карбенициллину.
Учитывая спектр чувствительности B. pertussis, для терапии
коклюша следует использовать эритромицин и другие макролиды, а также
ампициллин, аугментин и другие препараты, в состав которых входит
ампициллин. Указанные препараты используются в возрастных дозировках в
соответствии с инструкцией.
Терапевтическая эффективность антибиотиков возможна лишь при
условии их применения в ранние сроки коклюша: макролидов - в первые 10
дней, ампициллина - 7 дней от начала болезни.
Проведение же антибиотикотерапии в спазматическом периоде коклюша
с целью предупреждения осложнений нецелесообразно, поскольку
способствует более частому осложненному течению коклюша в связи с
отрицательным влиянием антибиотиков на микроэкологические системы
организма и приводит к усилению колонизации дыхательных путей
вторичной микробной флорой. Назначение антибиотиков в спазматической
стадии коклюша показано:
1) при наличии бронхолегочных осложнений, вызванных вторичной
бактериальной флорой;
2) при наличии сопутствующих хронических заболеваний легких.
Распространенные бронхиты нуждаются в антибиотикотерапии в том
случае, если они сопровождаются отделением гнойной мокроты и другими
признаками, позволяющими думать о роли вторичной микрофлоры в их
происхождении. Пневмонии, осложняющие коклюш, лечатся антибиотиками во
всех случаях. Перечисленным группам детей назначаются антибиотики
широкого спектра действия с учетом воздействия на грамотрицательную
флору.
В связи с развитием при коклюше гипоксии борьба с дыхательной
недостаточностью является одной из основных задач его патогенетической
терапии. Она состоит из проведения кислородной терапии, восстановления
проходимости дыхательных путей, стимуляции аэробного типа тканевого
дыхания, применения средств, повышающих устойчивость центральной
нервной системы к гипоксии.
Кислородная терапия при тяжелых и осложненных формах коклюша
проводится в кислородных палатках (ДКП 1), при этом чистый кислород во
вдыхаемой смеси не должен превышать 40%. При легких и среднетяжелых
формах болезни можно ограничиться длительным пребыванием на свежем
воздухе.
В случае остановки дыхания следует как можно быстрее добиться
восстановления нормальных дыхательных движений путем ритмичного
надавливания руками на грудную клетку и применения искусственного
дыхания с использованием ручных респираторов. При частых и длительных
остановках дыхания дети переводятся в отделение реанимации, где для
восстановления дыхания используются те же методы. Нецелесообразен
перевод больных коклюшем с купирующимися апноэ на пролонгированную
автоматическую ИВЛ.
С целью улучшения бронхиальной проходимости, а также для
понижения венозного давления в малом круге кровообращения в лечении
коклюша используется эуфиллин внутрь либо парентерально в суточной
дозе 4-5 мг/кг массы тела. Внутрь этот препарат применяется в виде
микстуры в сочетании с йодистым калием, который обладает выраженным
муколитическим эффектом.
У детей первого года жизни используется микстура следующего
состава: эуфиллин - 0,4 (сухого вещества), йодистый калий - 1,0,
дистиллированная вода - 200,0. Назначается по 1 чайной ложке 3 раза в
день. Детям старше года можно применять микстуру следующего состава:
эуфиллин 1,0, йодистый калий 2,0 (3,0), дистиллированная вода - 200,0.
Дозируется в зависимости от возраста начиная с чайных ложек.
Парентеральное введение эуфиллина оправдано при обструктивном
синдроме, при отеке легких, при появлении признаков нарушения
мозгового кровообращения.
Эуфиллин является важным патогенетическим средством при коклюше,
так как препятствует накоплению ц-АМФ в клетках в противоположность
действию коклюшного токсина.
При наличии индивидуальной непереносимости микстуры можно
использовать препараты амброксола.
Амброксол применяется в дозировках: детям до 2 лет - сироп
(15/5,0 мл) по 2,5 мл 2 раза в день, от 2 до 5 лет - по 2,5 мл 3 раза
в день, старше 5 лет - по 5,0 мл - 2 (3) раза в день. Амброксол может
применяться в виде раствора для перорального применения (в 1 мл - 7,5
мг) и в таблетках (в таб. - 30 мг).
Такие средства, как адреналин, эфедрин, атропин, солутан, с нашей
точки зрения, применять нецелесообразно, т.к. они, хотя и устраняют
бронхоспазм, однако вызывают гипертензию в малом круге кровообращения
и повышают возбудимость ц.н.с., что может привести к усилению
приступов кашля.
Противокашлевые средства при коклюше имеют ограниченное
применение в связи с малой эффективностью. В качестве противокашлевого
средства применяется синекод детям до 1 года в дозах по 10 капель 3-4
раза в день, от 1 года до 3 лет - по 15 кап. 4 раза в день, старше 3
лет - по 25 кап. 4 раза в день. Детям 3-6 лет и старше можно
использовать препараты в виде сиропа, взрослым - депо таблетки.
С целью стимуляции аэробного типа тканевого дыхания в условиях
гипоксии помимо кислородной терапии целесообразно назначение
кокарбоксилазы в суточной дозе 50 мг, аскорбиновой кислоты и
токоферола в дозе 1 мг/кг массы тела однократно в сутки.
Из средств, способствующих "переживанию" клеток мозга в условиях
гипоксии, применяются фенобарбитал и дибазол. Назначение дибазола
диктуется еще и тем, что, являясь иммуномодулятором, дибазол
препятствует внутрибольничному заражению острыми респираторными
вирусными инфекциями.
Фенобарбитал назначается в обычных возрастных дозировках.
Суточные дозы дибазола следующие: детям первых 3 месяцев жизни -
0,001, 4-6 мес. - 0,002, 7-12 мес. - 0,003, 1-3 лет - 0,005, 4-6 лет -
0,010, 7-9 лет - 0,015, 10-14 лет - 0,020.
При тяжелых формах коклюша, сопровождающихся частыми и
длительными апноэ, целесообразно назначение пирацетама или его
аналогов. Пирацетам в качестве психотропного средства улучшает
обменные процессы мозга, препятствует кариолизису нервных клеток в
условиях гипоксии. Пирацетам применяется внутрь в суточной дозе 0,2
детям первого полугодия жизни и 0,3 - второго полугодия (в 2-3
приема).
Терапия ателектаза зависит от его давности. Как правило,
ателектазы при коклюше не требуют специального вмешательства.
Вибрационного массажа с постуральным дренажом на фоне применения
муколитических препаратов обычно бывает достаточно. Бронхоскопия
показана при массивном ателектазе, сохраняющемся в течение одного
месяца и более.
Важным средством патогенетической терапии тяжелых форм коклюша
являются глюкокортикоидные гормоны (ГК). Введение ГК предполагает их
общебиологическое действие, нормализующее обмен, реакцию тканей на
биологически активные вещества и на медиаторы нервных импульсов.
Большое значение при коклюше имеет мембранозащитное влияние ГК,
стимуляция регенерации альвеолярных макрофагов, уменьшение
метаболических нарушений, связанных с гипоксией. В противовес
коклюшному токсину ГК вызывают активацию адренорецепторов. Кроме того,
применение ГК требуется при тяжелых формах коклюша для защиты
организма от функционального истощения надпочечников.
Использование ГК, в частности гидрокортизона, вызывает
прекращение апноэ, уменьшает частоту и длительность кашля, улучшает
показатели гемодинамики, предотвращает развитие энцефалических
расстройств. Гидрокортизон применяется в суточной дозе 5-7 мг на 1 кг
массы тела, преднизолон - 2 мг на 1 кг массы. Эта доза используется до
получения терапевтического эффекта, как правило, на протяжении 2-3
дней. Снижение доз ГК должно быть постепенным, так как при быстрой
отмене препарата возможно возобновление на короткое время тяжелых
приступов кашля.
Показаниями для назначения ГК гормонов в случаях тяжелого коклюша
являются:
1) наличие приступов кашля с апноэ;
2) наличие разлитого цианоза лица при приступах кашля у детей
первых месяцев жизни;
3) наличие энцефалических расстройств.
Наряду с дыхательными расстройствами у больных коклюшем
необходимость проведения неотложной терапии может возникнуть при
энцефалопатии.
Сочетание спастического состояния периферических артериальных
сосудов наряду с дистонией венозного отдела, замедлением
кровообращения и повышением проницаемости сосудистой стенки приводит к
гипергидратации клеток мозга, чему способствует также нарушение их
метаболизма на фоне гипоксии. Отек мозга у больных коклюшем смешанного
генеза как вазогенного, так и цитотоксического. Соответственно терапия
в этих случаях направлена на устранение гипоксии и отека мозга. При
начальных и нерезко выраженных признаках мозговых расстройств
назначаются глюкокортикоидные гормоны, диуретические средства - лазикс
(из расчета 1 мг на 1 кг массы в сутки), диакарб, противосудорожные
средства, преимущественно седуксен (в дозе 0,3-0,4 мг на 1 кг массы
тела), ноотропные средства (перорально).
В случае повторных и непрекращающихся судорог больные должны
переводиться в отделение реанимации, где комплексное лечение может
быть проведено в наиболее полном объеме. При тяжелых проявлениях
энцефалопатии усиливается как противосудорожная, так и
дегидратационная терапия.
С целью купирования судорожного статуса наряду с седуксеном,
вводимым внутривенно, хороший результат дает введение оксибутирата
натрия в виде 20% раствора из расчета 50 мг/кг массы тела (в 10%
растворе глюкозы). В случае необходимости препарат может быть введен
повторно.
Усиление дегидратационной терапии осуществляется путем назначения
дексазона, обладающего более мощным по сравнению с другими
глюкокортикоидами противоотечным действием. Дексазон применяется
парентерально в дозе 0,25 мг/кг массы тела каждые 6 часов в течение 4
дней с последующим переходом на преднизолон и постепенной отменой
гормональных препаратов.
Более выраженный дегидратирующий эффект достигается увеличением
дозировки и кратности введения лазикса (до 2 мг/кг массы тела в сутки
каждые 6 часов). Применение же осмотических диуретиков при
гипоксическом отеке мозга должно быть осторожным, так как они
увеличивают ОЦК и сердечный выброс, при этом расширяются сосуды мозга,
что приводит к транзиторному, но опасному повышению внутричерепного
давления.
С целью улучшения утилизации кислорода и стимулирования
окислительных процессов в тканях применяется кокарбоксилаза, которая
вводится внутривенно струйно или добавляется к капельно вводимым
жидкостям в дозах 25-50 мг 1-2 раза в сутки. Внутривенно также
вводится аскорбиновая кислота и витамины группы В.
При отсутствии тяжелых энцефалических расстройств больные
неосложненным коклюшем не нуждаются в инфузионной терапии. Назначение
инфузионной терапии, как правило, диктуется наличием токсикоза,
расстройствами гемодинамики, снижением ОЦК, опасностью развития
ДВС-синдрома, что наблюдается при присоединении массивной пневмонии.
Диарейный синдром при коклюше обусловлен действием токсина на
моторику кишечника, а также, главным образом, глубокими
дисбиотическими сдвигами. Исчезновение облигатных представителей
кишечной микрофлоры приводит к снижению колонизационной резистентности
и размножению условно-патогенных энтеробактерий, кокков и грибов. Как
правило, у детей раннего возраста в первую очередь происходит снижение
количества бифидобактерий. Поэтому больным тяжелой формой коклюша, а
также при наличии диарейного синдрома или изменении нутритивного
статуса целесообразно назначение бифидумбактерина по 5 доз 2 раза в
день на протяжении 2-3 недель.
Перспективным методом лечения коклюша является иммунотерапия,
которая проявляет терапевтический эффект в первые 14 дней от начала
заболевания. Гипериммунный противококлюшный иммуноглобулин следует
применять по 1 дозе (1 ампула) дважды в день ежедневно в течение 3
дней. Использование же нормального иммуноглобулина не оказывает
терапевтического действия.
Таблица
КЛАССИФИКАЦИЯ КОКЛЮША
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Тип | Тяжесть | Периоды | Критерии тяжести | Формы | Осложнения, | Течение |
| | (формы) | | |------------------------| проявления | |
| | | | | легкая|ср. тяж.|тяжелая| | |
|-------------|----------|-----------------|--------------------|-------|--------|-------|-----------------------|-------------------|
| Типичные | Легкая | Инкубационный | 1. Длительность | 10-14 | 6-9 | 3-5 | I. Связанные | I. Гладкое |
| | | | продромального | | | | с коклюшной инфекцией | |
| | | | периода (в днях) | | | | | |
|-------------|----------|-----------------|--------------------|-------|--------|-------|-----------------------|-------------------|
| | Средне - | | 2. Частота | 1-15 | 16-25 |Св. 25 | I.I. Поражение | II. |
| | тяжелая | | приступов кашля | | | | бронхолегочной | Волнообразное |
| | | | (в сутки) | | | | системы: | в сочетании с |
|-------------|----------|-----------------|--------------------|-------|--------|-------|-----------------------| другими |
| | | Продромальный | 3. Цианоз лица | - | + | + | I.I.1. Пневмококлюш | инфекционными |
| | | | при кашле | | | | | заболеваниями |
|-------------|----------|-----------------|--------------------|-------|--------|-------|-----------------------| |
| | Тяжелая | | 4. Появление | - | - | + | I.I.2. Ателектаз | |
| | | | цианоза лица на | | | | легких | |
| | | | 1 неделе | | | | | |
|-------------|----------|-----------------|--------------------|-------|--------|-------|-----------------------|-------------------|
| | | Спазматический | 5. Апноэ | - | - | + | I.II. Поражение | |
| | | | | | | | сердечно-сосудистой | |
| | | | | | | | системы: | |
|-------------|----------|-----------------|--------------------|-------|--------|-------|-----------------------|-------------------|
| | | | 6. Сохранение | - | + | + | I.II.1. Легочное | |
| | | | дыхательной | | | | сердце | |
| | | | недостаточности | | | | | |
| | | | вне приступов | | | | | |
| | | | кашля | | | | | |
|-------------|----------|-----------------|--------------------|-------|--------|-------|-----------------------|-------------------|
| | | Период | 7. Степень | |Слабо |Выраж. | I.II.2. | |
| | | разрешения | нарушения | |выраж. | | Субконъюнктивальные | |
| | | | сердечно- | | | | кровоизлияния | |
| | | | сосудистой | | | | | |
| | | | системы | | | | | |
| | | | 8. Энцефалические | - | - | + | I.II.3. Кровоизлияние | |
| | | | расстройства | | | | в дно IV желудочка | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | I.III. Энцефалопатия | |
| | | | | | | | II. Связанные | |
| | | | | | | | со вторичной флорой: | |
| | | | | | | | II.I. Бронхит | |
| | | | | | | | и бронхиолит | |
| | | | | | | | II.II. Пневмония | |
|-------------|----------|-----------------|--------------------|-------|--------|-------|-----------------------|-------------------|
| Атипичные | Стертая | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Заместитель председателя
Комитета здравоохранения
И.А. Лешкевич
Главный детский инфекционист
Комитета здравоохранения
С.Г. Чешик
Приложение 3
к приказу Комитета здравоохранения
и ЦГСЭН в г. Москве
от 25 ноября 2002 года
N 539 / N 230
|
Фрагмент документа "О МЕРАХ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ПРОФИЛАКТИКИ КОКЛЮША".