Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ РЕГИСТРОВ УЧЕТА СРЕДСТВ НА РЕАЛИЗАЦИЮ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ГРАЖДАН ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ".
Реестр
рецептов лекарственных средств, отпущенных при оказании
дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным
категориям граждан, имеющим право на получение
государственной социальной помощи
на ------------ 200-- года
Форма РР-1 коды
по ОКУД ---------------
Дата ---------------
Учреждение-отправитель ------------------ по ОКПО ---------------
Наименование
учреждения по ОГРН ---------------
Вид деятельности ------------------------ по ОКВЭД ---------------
Организационно-правовая форма/
форма собственности ---------------- по ОКОПФ/ОКФС ---------------
Учреждение-получатель ------------------- по ОКПО ---------------
Наименование
учреждения по ОГРН ---------------
Периодичность: ежемесячная -------------- по ОКУД ---------------
Единица измерения (руб.) ---------------- по ОКЕИ ---------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Рецепт | Дата | Ф.И.О. и | СНИЛС | Код | Код | Код | Торговое | Кол-во | Предельная | Сумма за | Код |
|п/п| серия, номер|-----------------------------| дата | гражданина| территории | ЛПУ | врача | наименование| отпущенных ЛС,| цена возмещения за| отпущенные| аптечного |
| | | Выписки| Обращения |Отпуска| рождения | | постоянной | по | (фельдшера),| ЛС | упаковок/ штук| отпущенные ЛС (за | ЛС | учреждения, |
| | | рецепта| в аптечное|ЛС | гражданина, | | регистрации| ОГРН | выписавшего | | | упаковку/ штуку) | | отпустившего|
| | | | учреждение| | получившего | | гражданина |(ОКПО)| рецепт | | | | | ЛС по |
| | | | | | рецепт | | по ОКАТО | | | | | | | ОГРН (ОКПО) |
|---|-------------|---------|-----------|-------|-------------|-----------|------------|------|-------------|-------------|---------------|-------------------|-----------|-------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
|---|-------------|---------|-----------|-------|-------------|-----------|------------|------|-------------|-------------|---------------|-------------------|-----------|-------------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|---|-------------|---------|-----------|-------|-------------|-----------|------------|------|-------------|-------------|---------------|-------------------|-----------|-------------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|---|-------------|---------|-----------|-------|-------------|-----------|------------|------|-------------|-------------|---------------|-------------------|-----------|-------------|
| | Итоговая | | | | | | | | | | | | | |
| | сумма по | | | | | | | | | | | | | |
| | странице | | | | | | | | | | | | | |
|---|-------------|---------|-----------|-------|-------------|-----------|------------|------|-------------|-------------|---------------|-------------------|-----------|-------------|
| | Итого по | | | | | | | | | | | | | |
| | реестру | | | | | | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Руководитель учреждения --------------- -----------------
(Ф.И.О.)
М.П.
Главный бухгалтер --------------- -----------------
(Ф.И.О.)
Приложение 2
к Приказу ФОМС
от 28 декабря 2005 года
N 129
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ РЕГИСТРОВ УЧЕТА СРЕДСТВ НА РЕАЛИЗАЦИЮ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ГРАЖДАН ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ".