ОБ УТВЕРЖДЕНИИ РЕГИСТРОВ УЧЕТА СРЕДСТВ НА РЕАЛИЗАЦИЮ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ГРАЖДАН ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ. Приказ. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. 28.12.05 129

Акт сверки расчетов за ----------- 200- г.

ТФОМС ----------------------------------------------------------------
                                  (наименование ТФОМС)
Фармацевтическая организация -----------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
                    (наименование фарморганизации)

                                                            (в рублях)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Сумма денежных   | Сумма по счетам фарморганизации за отпущенные лекарственные    | Сумма            |
| средств по       |            средства отдельным категориям граждан               | средств по       |
| неоплаченным     |----------------------------------------------------------------| неоплаченным     |
| счетам           |N счета |   Дата   |Предъявлено|Отклонено |Принято   | Оплачено | счетам           |
| на начало        |        |   счета  | к оплате  |от оплаты |к оплате  |          | на конец         |
| месяца           |        |          |           | по актам |(гр. 4    |          | отчетного        |
|                  |        |          |           |экспертизы|- гр.     |          | периода          |
|                  |        |          |           |          |5)        |          | (гр. 1 +         |
|                  |        |          |           |          |          |          | гр. 6 -          |
|                  |        |          |           |          |          |          | гр. 7)           |
|------------------|--------|----------|-----------|----------|----------|----------|------------------|
|     1            |    2   |    3     |     4     |     5    |   6      |     7    |      8           |
|------------------|--------|----------|-----------|----------|----------|----------|------------------|
|                  |        |          |           |          |          |          |                  |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------

     Сумма средств по неоплаченным счетам на конец  отчетного  периода
составила: -----------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------- рублей
                              (прописью)

     Главный бухгалтер                      Главный бухгалтер
     ---------------------                  -----------------------
     (подпись, ФИО)                          (подпись, ФИО)
     
     МП                                      МП
     
     Дата ----------- 200- г.               Дата ---------- 200- г.