Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ РЕГИСТРОВ УЧЕТА СРЕДСТВ НА РЕАЛИЗАЦИЮ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ГРАЖДАН ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ".
Реестр
рецептов лекарственных средств, отпущенных при оказании
дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным
категориям граждан, имеющим право на получение
государственной социальной помощи,
отклоненных от оплаты и частично
оплаченных ТФОМС
на ---------- 200-- года
Форма РР-2 коды
по ОКУД -------------------
Дата -------------------
Учреждение-отправитель ------------------ по ОКПО -------------------
Наименование
учреждения по ОГРН -------------------
Вид деятельности ------------------------ по ОКВЭД -------------------
Организационно-правовая форма/
форма собственности ---------------- по ОКОПФ/ОКФС -------------------
Учреждение-получатель ------------------- по ОКПО -------------------
Наименование
учреждения по ОГРН -------------------
Периодичность: ежемесячная -------------- по ОКУД -------------------
Единица измерения (руб.) ---------------- по ОКЕИ -------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Рецепт | Дата | Ф.И.О. и |СНИЛС | Код | Код | Код | Торговое | Кол-во |Цена возмещения за| Предельная | Сумма за | Сумма | Код | Код | Комментарий|
|п/п| серия, номер |-----------------------------------| дата |гражданина| территории | ЛПУ | врача | наименование| отпущенных ЛС,|отпущенные ЛС (за | цена ЛС, | отпущенные| превышения по| аптечного | причины | причины |
| | | Выписки | Обращения в | Отпуска | рождения | | постоянной | по | (фельдшера),| ЛС | упаковок/ штук|упаковку/ штуку) | указанная | ЛС | отпущенным ЛС| учреждения, | отказа | отказа |
| | | рецепта | аптечное | ЛС | гражданина,| | регистрации| ОГРН | выписавшего | | | | фармацевтической| | | отпустившего| в оплате| в оплате |
| | | | учреждение | | получившего| | гражданина |(ОКПО)| рецепт | | | | организацией | | | ЛС по | | |
| | | | | | рецепт | | по ОКАТО | | | | | | | | | ОГРН | | |
|---|--------------|----------|-------------|----------|------------|----------|------------|------|-------------|-------------|---------------|------------------|-----------------|-----------|--------------|-------------|---------|------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 |
|---|--------------|----------|-------------|----------|------------|----------|------------|------|-------------|-------------|---------------|------------------|-----------------|-----------|--------------|-------------|---------|------------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---|--------------|----------|-------------|----------|------------|----------|------------|------|-------------|-------------|---------------|------------------|-----------------|-----------|--------------|-------------|---------|------------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---|--------------|----------|-------------|----------|------------|----------|------------|------|-------------|-------------|---------------|------------------|-----------------|-----------|--------------|-------------|---------|------------|
| | Итоговая | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | сумма по | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | странице | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---|--------------|----------|-------------|----------|------------|----------|------------|------|-------------|-------------|---------------|------------------|-----------------|-----------|--------------|-------------|---------|------------|
| | Итого по | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | реестру | | | | | | | | | | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Руководитель учреждения --------------- -----------------
(Ф.И.О.)
М.П.
Главный бухгалтер --------------- -----------------
(Ф.И.О.)
Приложение 4
к Приказу ФОМС
от 28 декабря 2005 года
N 129
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ РЕГИСТРОВ УЧЕТА СРЕДСТВ НА РЕАЛИЗАЦИЮ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ГРАЖДАН ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ".