ОБ УТВЕРЖДЕНИИ РЕГИСТРОВ УЧЕТА СРЕДСТВ НА РЕАЛИЗАЦИЮ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ГРАЖДАН ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ. Приказ. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. 28.12.05 129

АКТ
        экспертизы счета за лекарственные средства, отпущенные
      при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи
             отдельным категориям граждан, имеющих право
               на получение государственной социальной
                                помощи

                                                "--" --------- 200- г.

     Территориальный фонд обязательного медицинского страхования -----
------------------------------ (далее - ТФОМС) провел экспертизу счета
       (наименование)
N ----------- от "--" ----------- 200- г. и персонифицированного учета
рецептов лекарственных средств, отпущенных при оказании дополнительной
бесплатной медицинской помощи отдельным  категориям  граждан,  имеющим
право  на  получение  государственной социальной помощи (прилагается),
полученных от Фармацевтической организации ---------------------------
--------------------------------- за период с ---------- по ----------
        (наименование)
     По результатам проведенной экспертизы установлено:
     Предъявлено к оплате -------- рецептов на сумму ------ рублей;
     Принято к оплате ----------- рецептов на сумму ------- рублей.
     Неоплаченная сумма превышения по рецептам, выставленным по ценам,
превышающим цены,  зарегистрированные в установленном порядке с учетом
предельной  торговой  надбавки  к  ценам  на  лекарственные  средства,
которыми обеспечиваются отдельные категории граждан, установленной для
соответствующего региона и НДС
     Количество рецептов ------------ на сумму ------------ рублей;
     Отклонено от оплаты --------- рецептов на сумму ------ рублей.
     В том числе:
     - лицам,  не  включенным  в  региональный  сегмент   федерального
регистра  лиц,  имеющих  право на получение государственной социальной
помощи, - ------------ рецептов на сумму ------ рублей;
     - не входящих в Перечень ЛС - ------------ рецептов на сумму ----
---------- рублей;
     - по рецептам, оформленным с нарушением установленного порядка, -
------------ рецептов на сумму ------ рублей;
     - по  рецептам  с  истекшим сроком действия - ------- рецептов на
сумму ------ рублей;
     - по  рецепту  неустановленного  образца - ---------- рецептов на
сумму ------ рублей;
     - по  рецептам  врачей (фельдшеров),  не имеющих право на выписку
льготных рецептов, - -------- рецептов на сумму -------- рублей;
     - по   рецептам   врачей   (фельдшеров)  лечебно-профилактических
учреждений,  не имеющих право на выписку льготных  рецептов,  -  -----
рецептов на сумму ----- рублей.

     Уполномоченное лицо             Уполномоченное лицо
     Территориального фонда ОМС      Фармацевтической организации
     ----------------- /------/      ------------------ /-------/

     "--" ------------ 200- г.       "--" --------------- 200- г.

     МП                              МП


                                                          Приложение 6

                                                        к Приказу ФОМС
                                               от 28 декабря 2005 года
                                                                 N 129