ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ О ПРИЗНАНИИ ПОМЕЩЕНИЯ ЖИЛЫМ ПОМЕЩЕНИЕМ, ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ НЕПРИГОДНЫМ ДЛЯ ПРОЖИВАНИЯ И МНОГОКВАРТИРНОГО ДОМА АВАРИЙНЫМ И ПОДЛЕЖАЩИМ СНОСУ. Постановление. Правительство РФ. 28.01.06 47

АКТ
                        обследования помещения

N ------------------------ -------------------------------------------
                                           (дата)

----------------------------------------------------------------------
        (месторасположение помещения, в том числе наименования
         населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

     Межведомственная комиссия, назначенная --------------------------
---------------------------------------------------------------------,
   (кем назначена, наименование федерального органа исполнительной
       власти, органа исполнительной власти субъекта Российской
    Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер решения
                          о созыве комиссии)
в составе председателя -----------------------------------------------
                               (ф.и.о., занимаемая должность
                                      и место работы)
и членов комиссии ----------------------------------------------------
                   (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов -----------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
            (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица ---
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
            (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
произвела обследование помещения по заявлению ------------------------
----------------------------------------------------------------------
     (реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица,
          наименование организации и занимаемая должность -
                        для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения ---------------------
---------------------------------------------------------------------.
    (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода
                           в эксплуатацию)
     Краткое описание состояния жилого  помещения,  инженерных  систем
здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории --
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------.
     Сведения о несоответствиях установленным требованиям с  указанием
фактических    значений    показателя    или   описанием   конкретного
несоответствия -------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------.
     Оценка результатов  проведенного  инструментального  контроля   и
других видов контроля и исследований ---------------------------------
---------------------------------------------------------------------.
   (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие
                    фактические значения получены)
     Рекомендации межведомственной   комиссии   и  предлагаемые  меры,
которые необходимо принять для обеспечения безопасности  или  создания
нормальных условий для постоянного проживания ------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------.
     Заключение межведомственной комиссии по результатам  обследования
помещения ------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------.

    Приложение к акту:
    а) результаты инструментального контроля;
    б) результаты лабораторных испытаний;
    в) результаты исследований;
    г) заключения       экспертов     проектно-изыскательских    и
специализированных организаций;
    д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии
    ---------------------         --------------------------------
         (подпись)                           (ф.и.о.)

Члены межведомственной комиссии
    ---------------------         --------------------------------
         (подпись)                           (ф.и.о.)
    ---------------------         --------------------------------
         (подпись)                           (ф.и.о.)
    ---------------------         --------------------------------
         (подпись)                           (ф.и.о.)
    ---------------------         --------------------------------
         (подпись)                           (ф.и.о.)