ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ВЕДЕНИЯ РЕЕСТРА ВЛАДЕЛЬЦЕВ ИМЕННЫХ ЦЕННЫХ БУМАГ. Распоряжение. Комитет по управлению имуществом Москвы. 18.06.97 1743-Р

ВЫПИСКА
                        ИЗ РЕЕСТРА АКЦИОНЕРОВ

     Эмитент: --------------------------
     Адрес: ----------------------------

     Свидетельство о регистрации: серия --- N -- от "--" ---- 19 - г.

     Зарегистрировавший орган: ----------------

Настоящая выписка подтверждает,  что  на  момент  ее  выдачи  "Золотая
акция" на срок до "---"------------ 19 -- г. находится в распоряжении:
----------------------------------------------------------------------
              (Ф.И.О. название зарегистрированного лица)
удостоверяющий документ: ---------------------------------------------
                                 (паспорт, св-во о рег., иное)
серия ------------- N ---------
зарегистрирован (кем, когда): ----------------------------------------
в лице: --------------------------------------------------------------
Номинальная стоимость акции: ---- (--------------------------) рублей.
Код государственной регистрации акций:
N --------- от "----" ----------- 19 -- г.
Вышеупомянутые ценные  бумаги  не   обременены   залогом   или   иными
обязательствами и учитываются на лицевом счете:
N ------------------------
в ------------------------------------------------ (специализированный
       (наименование реестродержателя)
регистратор) по адресу: ----------------------------------------------
контактный тел.: -------------------------

Дата выдачи выписки: "--" --------- 19 -- г.

Подпись ответственного лица ------------------/---------------/

                                                            Форма N 11

     Настоящая выписка не является ценной бумагой.
     Ее утеря или передача не влечет перехода прав собственности.