О ПОРЯДКЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ В 2006 ГОДУ ИЗ БЮДЖЕТА ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ ФОНДАМ ОМС СУБСИДИЙ НА ПРОВЕДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ГРАЖДАН, РАБОТАЮЩИХ В ГОСУДАРСТВЕННЫХ И МУНИЦИПАЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯ. Приказ. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. 29.03.06 40

Заявка на финансовое обеспечение расходов
           по проведению дополнительной диспансеризации
             работающих граждан в 2006 году (образец)
                на --------------- месяц 2006 года

----------------------------------------------------------------------
          (наименование территориального фонда обязательного
                      медицинского страхования)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|  Наименование    | Численность      | Численность        | Норматив затрат | Сумма               |  Сумма   |
|  показателей     | граждан, в       | граждан, в         |  на проведение  | субсидии,           | субсидии |
|                  | отношении        | отношении          | дополнительной  | не израсходованная в| на месяц |
|                  | которых          | которых            | диспансеризации | отчетном            |  (тыс.   |
|                  | проводится       | проводится         |      одного     | периоде             |  руб.)   |
|                  | дополнительная   | дополнительная     |   работающего   | (тыс. руб.)         | (гр. 3 x |
|                  | диспансеризация в| диспансеризация в  |   гражданина    |                     | гр. 4 -  |
|                  | 2006 году        | данном месяце      |   (тыс. руб.)   |                     |  гр. 5)  |
|                  | (чел.) <*>       | (чел.) <**>        |      <***>      |                     |          |
|------------------|------------------|--------------------|-----------------|---------------------|----------|
|       1          |       2          |       3            |        4        |      5              |    6     |
|------------------|------------------|--------------------|-----------------|---------------------|----------|
| Расходы на       |                  |                    |       0,5       |                     |          |
| проведение       |                  |                    |                 |                     |          |
| дополнительной   |                  |                    |                 |                     |          |
| диспансеризации  |                  |                    |                 |                     |          |
| работающих       |                  |                    |                 |                     |          |
| граждан          |                  |                    |                 |                     |          |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

     Исполнительный директор ТФОМС                     (подпись)

     Главный бухгалтер ТФОМС                           (подпись)

     М.П.

--------------------------------
     <*>  Заполняется  исходя  из  численности  граждан,  в  отношении
которых   проводится   дополнительная  диспансеризация  в  2006  году,
установленной   нормативными  актами  субъектов  Российской  Федерации
согласно   плану  проведения  диспансеризации  в  субъекте  Российской
Федерации на 2006 год.
     <**>  Заполняется  исходя  из  численности  граждан,  в отношении
которых  проводится  дополнительная  диспансеризация  в данном месяце,
установленной   нормативными  актами  субъектов  Российской  Федерации
согласно   плану  проведения  диспансеризации  в  субъекте  Российской
Федерации на 2006 год.
     <***>  Утверждается  Министерством  здравоохранения и социального
развития Российской Федерации.