О ВНЕДРЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ ДЛЯ ПРАВОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА В ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ. Распоряжение. Департамент здравоохранения Москвы. 14.04.06 260-Р

ЗАЯВЛЕНИЕ

     На основании   статьи   48   Основ   законодательства  Российской
Федерации об охране здоровья граждан,  пункта 1 статьи 5  Федерального
закона от 12.01.1996 N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле",  приказа
Департамента здравоохранения города Москвы от 23.02.1996 N 101.
     Я, --------------------------------------------------------------
              (Ф.И.О., паспортные данные, реквизиты документа,
----------------------------------------------------------------------
        подтверждающего право представлять интересы умершего)
---------------------------------------------------------------------,
близкий родственник, законный представитель умершего, лицо, взявшее на
себя  обязанности  погребения  (нужное  подчеркнуть),  отказываюсь  от
проведения патологоанатомического вскрытия умершего ------------------
----------------------------------------------------------------------
                        (место смерти и дата)
----------------------------------------------------------------------
                     (Ф.И.О. и возраст умершего)
по причине (нужное подчеркнуть):
- по религиозным мотивам;
- по иным мотивам, основаниям (указать) ------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
     Я информирован о невозможности проведения экспертного  анализа  в
случае   сомнений   в   качестве  медицинской  помощи  при  отсутствии
патологоанатомического вскрытия.
     Я не имею претензий к медицинскому персоналу по поводу ----------
----------------------------------------------------------------------
                          (наименование ЛПУ)
качества диагностики и лечения.

"--" ------------ 200- г. ----------------------------------------
                              (подпись заявителя, Ф.И.О., дата)
"--" ------------ 200- г. ----------------------------------------
                             (подпись, Ф.И.О. должностного лица
                                           ЛПУ, дата)


                                                        Приложение N 2

                                           к распоряжению Департамента
                                         здравоохранения города Москвы
                                                от 14 апреля 2006 года
                                                               N 260-р

----------------------------------------------------------------------
      (полное наименование лечебно-профилактического учреждения)