Фрагмент документа "О ВНЕДРЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ ДЛЯ ПРАВОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА В ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ".
СОГЛАСИЕ
ПАЦИЕНТА НА ОПЕРАЦИЮ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ, ЕЕ КОМПОНЕНТОВ
ИЛИ КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ
Я, -----------------------------------------------------------------,
(фамилия, имя, отчество)
получил(а) разъяснения по поводу операции переливания крови. Мне
объяснены лечащим врачом цель переливания, его необходимость, характер
и особенности процедуры, ее возможные последствия, в случае развития
которых я согласен(а) на проведение всех нужных лечебных мероприятий.
Я извещен(а) о вероятном течении заболевания при отказе от операции
переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей.
Я имел(а) все возможности задать любые интересующие меня вопросы
касательно состояния моего здоровья, заболевания и лечения и получил
на них исчерпывающие ответы.
Я получил(а) информацию об альтернативных методах лечения, а
также об их примерной стоимости.
Я согласен с предложенным планом лечения ------------------------
----------------------------------------------------------------------
(подпись пациента, Ф.И.О., дата)
или расписался (согласно пункту 1.7 Инструкции по применению
компонентов крови, утвержденной приказом Минздрава России от
25.11.2002 N 363) ----------------------------------------------------
(подпись, Ф.И.О. доверенного лица, реквизиты
документа, подтверждающего право
представлять интересы пациента, дата)
или присутствовавшие при беседе --------------------------------------
(подпись, Ф.И.О. врача)
----------------------------------------------------------------------
(подписи, Ф.И.О. свидетелей беседы)
Я не согласен с предложенным планом лечения ---------------------
(подпись пациента,
----------------------------------------------------------------------
Ф.И.О., дата)
или расписался (согласно пункту 1.7 Инструкции по применению
компонентов крови, утвержденной приказом Минздрава России от
25.11.2002 N 363) ----------------------------------------------------
(подпись, Ф.И.О. доверенного лица, реквизиты
документа, подтверждающего право представлять
интересы пациента, дата)
или присутствовавшие при беседе --------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(подписи, Ф.И.О. свидетелей беседы)
Приложение N 6-А
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 апреля 2006 года
N 260-р
----------------------------------------------------------------------
(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)
|
Фрагмент документа "О ВНЕДРЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ ДЛЯ ПРАВОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА В ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ".