ОБ УТВЕРЖДЕНИИ РЕЕСТРА СЧЕТОВ И ПОРЯДКА ВЕДЕНИЯ РЕЕСТРОВ СЧЕТОВ НА ОПЛАТУ ПРОВЕДЕННОЙ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН. Приказ. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. 29.03.06 42

Реестр
             счетов на оплату проведенной дополнительной
                  диспансеризации работающих граждан
                      на ------------- 200- года

                                                         КОДЫ
                                  Форма РД-1 по ОКУД  ----------------
Учреждение-отправитель --------------------- по ОКПО  ----------------
                            Наименование     по ОГРН  ----------------
                             учреждения
Вид деятельности --------------------------- по ОКВЭД ----------------
Организационно-правовая форма/форма
собственности ------------------------------ по ОКОПФ/
                                                ОКФС  ----------------
Учреждение-получатель ---------------------- по ОКПО  ----------------
                           Наименование      по ОГРН  ----------------
                            учреждения
Периодичность: ежемесячно, 10 числа -------- по ОКУД  ----------------
Единица измерения (руб.) ------------------- по ОКЕИ  ----------------
Договор между ТФОМС и учреждением
здравоохранения ------------------------------------------------------
                        (дата заключения договора и N)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Фамилия,|Пол|Дата     |Адрес      |N, серия|Код        |СНИЛС|Диагноз   |                  Дата проведения дополнительной                                                                            | Норматив       |
|п/п| имя,    |м/ж|рождения,|по         |полиса  |предприятия|     |по МКБ10  |                 диспансеризации по специалистам                                                                            | затрат на      |
|   | отчество|   |число,   |месту      |ОМС и   |по ОКВЭД   |     |(основной)|                          и исследований                                                                                    | проведение     |
|   |         |   |месяц,   |регистрации|название|           |     |          |                                                                                                                            | дополнительной |
|   |         |   |год      |           |СМО,    |           |     |          |----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| диспансеризации|
|   |         |   |         |           |выдавшей|           |     |          |терапевт|хирург|офтальмолог|эндокринолог|невролог|уролог|акушер - |флюорография|маммография|электрокардиография|клиническая | (500 рублей)   |
|   |         |   |         |           |полис   |           |     |          |        |      |           |            |        |      |гинеколог|            |или УЗИ    |                   |лабораторная|                |
|   |         |   |         |           |        |           |     |          |        |      |           |            |        |      |         |            |           |                   |диагностика |                |
|---|---------|---|---------|-----------|--------|-----------|-----|----------|--------|------|-----------|------------|--------|------|---------|------------|-----------|-------------------|------------|----------------|
| 1 |   2     | 3 | 4       |    5      |   6    |     7     |  8  |    9     |   10   | 11   |    12     |     13     |  14    | 15   |   16    |      17    |    18     |         19        |     20     |       21       |
|---|---------|---|---------|-----------|--------|-----------|-----|----------|--------|------|-----------|------------|--------|------|---------|------------|-----------|-------------------|------------|----------------|
|   |         |   |         |           |        |           |     |          |        |      |           |            |        |      |         |            |           |                   |            |                |
|---|---------|---|---------|-----------|--------|-----------|-----|----------|--------|------|-----------|------------|--------|------|---------|------------|-----------|-------------------|------------|----------------|
|   |         |   |         |           |        |           |     |          |        |      |           |            |        |      |         |            |           |                   |            |                |
|---|---------|---|---------|-----------|--------|-----------|-----|----------|--------|------|-----------|------------|--------|------|---------|------------|-----------|-------------------|------------|----------------|
|   | Итого   |   |         |           |        |           |     |          |        |      |           |            |        |      |         |            |           |                   |            |                |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

     Руководитель учреждения --------------------  ----------------
                                                       (Ф.И.О.)

М.П.

     Главный бухгалтер       --------------------  ----------------
                                                       (Ф.И.О.)


                                                          Приложение 2

                                                        к Приказу ФОМС
                                                 от 29 марта 2006 года
                                                                  N 42