ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ АКТОВ ПРОВЕРОК. Приказ. Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития. 10.10.05 2217-ПР/05

Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ АКТОВ ПРОВЕРОК".

Предыдущий фрагмент <<< ...  Оглавление  ... >>> Следующий фрагмент

Полный текст документа

Акт проверки
            соблюдения лицензиатом лицензионных требований
         и условий при осуществлении деятельности, связанной
                   с оборотом наркотических средств
                        и психотропных веществ

г. --------------------                         "--" --------- 200- г.

                                                         -- ч. -- мин.

     Комиссией Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития в составе ---------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------, действующей на основании
приказа Росздравнадзора от "--" ---------------- 200- г. N -----------
в присутствии должностных лиц со стороны лицензиата ------------------
----------------------------------------------------------------------
была осуществлена  проверка  соблюдения  лицензионных   требований   и
условий,   установленных   Постановлением   Правительства   Российской
Федерации  от  21.06.2002  N  454  "О   лицензировании   деятельности,
связанной  с  оборотом  наркотических  средств и психотропных веществ"
---------------------------------------------------------------------,
         (организационно-правовая форма и полное наименование
                          юридического лица)
на объекте осуществления деятельности, расположенном по адресу:
----------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------.
Местонахождение юридического лица:
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Телефон/факс: Директора ------------------- Ответственного за хранение
и учет НС и ПВ -------------------------------------------------------
Основной государственный регистрационный номер: ----------------------
ИНН юридического лица ------------------------------------------------
ИФНС -----------------------------------------------------------------
                      (наименование, адрес, код)
Наличие Уведомления    из    ИФНС    (для   обособленных   структурных
подразделений) -------------------------------------------------------
Лицензия на вид деятельности -----------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
выдана ---------------------------------------------------------------
                           (лицензирующий орган)
N --- от "--" ------- г. Срок действия лицензии до "--" ------- г.
Заявленный перечень работ на обследуемом объекте

----------------------------------------------------------------------
|разработка                                                          |
|--------------------------------------------------------------------|
|хранение                                                            |
|--------------------------------------------------------------------|
|распределение                                                       |
|--------------------------------------------------------------------|
|производство                                                        |
|--------------------------------------------------------------------|
|перевозка                                                           |
|--------------------------------------------------------------------|
|приобретение                                                        |
|--------------------------------------------------------------------|
|изготовление                                                        |
|--------------------------------------------------------------------|
|отпуск                                                              |
|--------------------------------------------------------------------|
|использование                                                       |
|--------------------------------------------------------------------|
|переработка                                                         |
|--------------------------------------------------------------------|
|реализация                                                          |
|--------------------------------------------------------------------|
|уничтожение                                                         |
----------------------------------------------------------------------

Перечень объектов   и   помещений,  где  осуществляется  деятельность,
связанная с оборотом  наркотических  средств  и  психотропных  веществ
(Приложение N 1)

Последнее обследование
проведено ------------------------------------------------------------
                 (наименование контролирующей организации, дата)
Какие предложения и замечания не выполнены ---------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------

        В процессе проверки соблюдения лицензионных требований
                        и условий установлено:

     I. Выполнение   общих  требований  и  условий  при  осуществлении
деятельности,   связанной   с   оборотом   наркотических   средств   и
психотропных веществ:

     1. Наличие  у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности
или  на   ином   законном   основании   помещений,   необходимых   для
осуществления лицензируемой деятельности,  соответствующих санитарным,
противопожарным нормам и правилам

1.1. Договор аренды/свидетельство о праве собственности --------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
сроком с "--" ---------------- г. по "--" ------------------------- г.
на помещение площадью ------------------------------------------------
1.2. Заключение  государственной  санитарно-эпидемиологической  службы
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
              (N, дата выдачи, срок действия заключения)
- санитарное состояние помещений -------------------------------------
- необходимость в капитальном или косметическом ремонте --------------
----------------------------------------------------------------------
1.3. Соблюдение противопожарных правил -------------------------------
----------------------------------------------------------------------
              (N, дата выдачи и наименование документа)

     2. Соблюдение требований по технической укрепленности и оснащению
средствами  охранной  сигнализации объектов и помещений,  используемых
для осуществления лицензируемой деятельности

2.1. Наличие заключения органов по контролю за оборотом  наркотических
средств   и   психотропных   веществ   о   соответствии  установленным
требованиям объектов и  помещений,  где  осуществляется  деятельность,
связанная  с  оборотом  наркотических  средств  и психотропных веществ
----------------------------------------------------------------------
                          (указать дату и N)
----------------------------------------------------------------------
        (перечислить помещения, на которые выдано заключение)
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
2.2. Характеристика  помещений  (место  расположения  в  здании,  N  N
комнат, площадь по плану БТИ, оснащенность) для хранения наркотических
средств и психотропных веществ:
- месячного запаса ---------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
трех-, пятидневного запаса: ------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
однодневного запаса: -------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------

     3. Соблюдение требований, предусмотренных Правилами допуска лиц к
работе  с  наркотическими  средствами  и   психотропными   веществами,
утвержденными  Постановлением  Правительства Российской Федерации от 6
августа 1998 г. N 892

3.1. Наличие справок из учреждений государственной  или  муниципальной
системы  здравоохранения  об  отсутствии у работников,  имеющих в силу
своих  служебных  обязанностей  доступ  к  наркотическим  средствам  и
психотропным   веществам,   заболеваний   наркоманией,  токсикоманией,
хроническим  алкоголизмом,  а  также  об  отсутствии  среди  них  лиц,
признанных  в  соответствии  с  законодательством Российской Федерации
непригодными   к   выполнению   отдельных    видов    профессиональной
деятельности   и   деятельности,  связанной  с  источником  повышенной
опасности ------------------------------------------------------------
                   (указать количество сотрудников)
3.2. Наличие заключения органов по контролю за оборотом  наркотических
средств  и психотропных веществ об отсутствии у работников,  имеющих в
силу своих служебных обязанностей доступ к наркотическим  средствам  и
психотропным   веществам,   непогашенной  или  неснятой  судимости  за
преступление средней тяжести,  тяжкое преступление  или  особо  тяжкое
преступление  либо  за  преступление,  связанное с незаконным оборотом
наркотических средств и психотропных веществ,  в том числе совершенное
вне  пределов  Российской  Федерации,  а  также  о том,  что указанным
работникам  не  предъявлено  обвинение  в   совершении   преступлений,
связанных  с  незаконным оборотом наркотических средств и психотропных
веществ --------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
                 (указать количество сотрудников)
3.3. Наличие  приказа руководителя организации о допуске сотрудников к
работе с наркотическими средствами и психотропными веществами --------
----------------------------------------------------------------------
        (указать дату и N, количество допущенных сотрудников)

     4. Наличие в штате работников (провизоров,  фармацевтов,  врачей,
среднего      медицинского     персонала,     научных     сотрудников,
инженерно-технических  работников  и  др.),  имеющих  высшее,  среднее
специальное, дополнительное образование и (или) специальную подготовку
в сфере  лицензируемой  деятельности,  соответствующие  требованиям  и
характеру выполняемой работы

4.1. Дипломы и сертификаты специалистов:
Провизоры ------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
     (ФИО, регистрационный N диплома, дата выдачи/регистрационный
              N сертификата, дата выдачи, срок действия)
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
фармацевты -----------------------------------------------------------
                  (ФИО, регистрационный N диплома, дата выдачи/
          регистрационный N сертификата, дата выдачи, срок действия)
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
медицинские работники ------------------------------------------------
другие специалисты ---------------------------------------------------
4.2. Наличие  у  работников,  допущенных  к  работе  с  наркотическими
средствами и психотропными веществами,  специальной подготовки в сфере
лицензируемой деятельности -------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
4.3. Наличие штатного расписания -------------------------------------
4.4. Оформление  трудовых  отношений со специалистами в соответствии с
требованиями Трудового Кодекса РФ ------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
4.5. Правила внутреннего трудового распорядка ------------------------
    (Наличие отметок об ознакомлении сотрудниками)
4.6. Наличие   функционально-должностных  инструкций  (с  отметкой  об
ознакомлении):
на специалистов ---------- на вспомогательный персонал ---------------
----------------------------------------------------------------------

     5. Наличие  у  руководителя  юридического  лица  профессиональной
подготовки по лицензируемой деятельности и стажа работы не менее 2 лет
в области выполняемых  лицензиатом  работ  из  указанных  в  пункте  2
настоящего Положения

5.1. Общий стаж по специальности ----------- из них ------------------
в области выполняемых работ ------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------

     6. Соблюдение  требований,  предусмотренных  Правилами  ведения и
хранения  специальных  журналов  регистрации  операций,  связанных   с
оборотом наркотических средств и психотропных веществ,  и Положением о
предоставлении юридическими лицами отчетов о деятельности, связанной с
оборотом  наркотических средств и психотропных веществ,  утвержденными
Постановлением Правительства Российской Федерации от 28 июля 2000 г. N
577 и правил учета наркотических средств и психотропных веществ

6.1. Наличие  и оформление "Журнала регистрации операций,  связанных с
оборотом наркотических средств и психотропных  веществ",  оформленного
согласно  Постановлению  Правительства  N 577 от 28.04.2000 "О порядке
представления  сведений   о   деятельности,   связанной   с   оборотом
наркотических средств и психотропных веществ,  и регистрации операций,
связанных с этой деятельностью" --------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
     (указать наличие оригиналов или заверенных копий документов,
      отмеченных в журнале, подшитых в хронологическом порядке)
----------------------------------------------------------------------
6.2. Ответственный  за ведение и хранение журнала регистрации операций
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
                       (ФИО, дата и N приказа)
6.3. Ответственное  лицо,  на  которое возложен контроль за ведением и
хранением журнала регистрации операций -------------------------------
                                          (ФИО, дата и N приказа)
6.4. Соблюдение  порядка   представления   отчетов   о   деятельности,
связанной  с  оборотом  наркотических  средств и психотропных веществ,
перечень которых  утвержден  Постановлением  Правительства  Российской
Федерации   от   30  июня  1998  г.  N  681  "Об  утверждении  перечня
наркотических  средств,  психотропных  веществ   и   их   прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации" и о запасах этих средств и
веществ с указанием  их  количества  (далее  именуются  -  запасы)  по
состоянию на 31 декабря отчетного года -------------------------------
----------------------------------------------------------------------
6.5.  Наличие  сейфов  для  хранения учетной документации ------------
6.6.  Приказ о назначении ответственного за хранение ключей,  пломбира
после опечатки -------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
6.7.  Проведение  ежемесячных  инвентаризаций  наркотических средств и
психотропных  веществ  с  составлением  баланса   товарно-материальных
ценностей: -----------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
                  (указать периодичность проведения)
6.8. Отразить  результаты  сверки  книжного  остатка  и   фактического
наличия     ----------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------

     II. Выполнение  дополнительных  лицензионных требований и условий
при  осуществлении  конкретных  видов  работ  в  рамках  осуществления
деятельности,   связанной   с   оборотом   наркотических   средств   и
психотропных  веществ  (соблюдение  правил   и   порядка   разработки,
переработки,  производства,  хранения,  учета,  изготовления, отпуска,
реализации,  распределения,  приобретения,  перевозки,  уничтожения  и
использования наркотических средств и психотропных веществ):

1. Разработка, переработка

1.1. Наличие   государственного  заказа  на  разработку  наркотических
средств и психотропных веществ ---------------------------------------
                                       (указать основание)
1.2. Указать перечень наркотических средств  и  психотропных  веществ,
разрешенных для разработки -------------------------------------------
1.3. Наличие плана распределения наркотических средств и  психотропных
веществ --------------------------------------------------------------
1.4. Наличие   у   лицензиатов,   разрабатывающих   новые   технологии
производства,   переработки  и  уничтожения  наркотических  средств  и
психотропных веществ,  в том числе путем  трансформации  и  ресинтеза,
согласованных  с  Министерством  промышленности,  науки  и  технологий
Российской     Федерации     планов     научно-исследовательских     и
опытно-конструкторских работ -----------------------------------------

                     2. Производство, реализация

2.1. Наличие   заключения  (или  решения  о  выпуске)  о  соответствии
организации производства требованиям Федерального закона  N  86-ФЗ  от
22.06.98  ------------------------------------------------------------
2.2. Указать  перечень  разрешенных  для  производства  (изготовления)
наркотических средств и психотропных веществ -------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
       (указать дату выдачи и N регистрационного удостоверения,
                  наличие ФС или ФСП, номер статьи)
2.3. Виды производственных операций:
- производство активных фармацевтических субстанций ------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
- производство/изготовление готовых лекарственных средств ------------
- производство промежуточных или нерасфасованных лекарственных средств
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
- фасовка и упаковка -------------------------------------------------
- производство по контракту ------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
- другое -------------------------------------------------------------
2.4. Инспектируемые производственные линии ---------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
2.5. Управление качеством --------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
2.6. Персонал --------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
2.7. Помещения и оборудование ----------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
2.8. Документация ----------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
2.9. Контроль качества -----------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
2.10. Производство и проведение анализов по контракту ----------------
----------------------------------------------------------------------
2.11. Рекламация и отзыв продуктов с рынка ---------------------------
----------------------------------------------------------------------
2.12. Самоинспекция --------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
2.13. Конкретные разделы, связанные с производственными операциями:
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
2.14. Наличие плана распределения наркотических средств и психотропных
веществ --------------------------------------------------------------
2.15. Соблюдение    требований   по   использованию   инструментов   и
оборудования,  включенных  в  перечень  инструментов  и  оборудования,
находящихся  под специальным контролем и используемых для производства
и   изготовления   наркотических   средств,   психотропных    веществ,
утвержденный  Постановлением  Правительства Российской Федерации от 22
марта 2001 г. N 221 ------------------------------

                           3. Изготовление

3.1. Наличие поверенных весо-измерительных приборов,  используемых для
изготовления,    фасовки    наркотических   средств   и   психотропных
лекарственных средств: -----------------------------------------------
3.2. Соблюдение  норм  естественной  убыли  при изготовлении и фасовке
наркотических средств, психотропных веществ --------------------------
(согласно Приказу Минздрава России N 284 от 20.07.2001 "Об утверждении
норм естественной убыли лекарственных средств и  изделий  медицинского
назначения      в      аптечных     организациях     независимо     от
организационно-правовой формы и формы собственности)
3.3. Соблюдение  правил оформления лекарств,  содержащих наркотические
средства и психотропные вещества, изготовленных в аптеке -------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
              (наличие предупредительных этикеток и др.)
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
3.4. Организация  контроля  качества  лекарственных  форм,  содержащих
наркотические средства и психотропные вещества, изготовленных в аптеке
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
                  (Приказ МЗ РФ N 214 от 16.07.1997)
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
3.5. Соблюдение    требований    по   использованию   инструментов   и
оборудования,  включенных  в  перечень  инструментов  и  оборудования,
находящихся  под специальным контролем и используемых для производства
и   изготовления   наркотических   средств,   психотропных    веществ,
утвержденный  Постановлением  Правительства Российской Федерации от 22
марта 2001 г. N 221 ------------------------------

                              4. Отпуск

4.1. Соблюдение требований Приказа Минздрава России N 328 от  23.08.99
("О    рациональном   назначении   лекарственных   средств,   правилах
выписывания  рецептов  на  них  и   порядке   их   отпуска   аптечными
учреждениями"   (приложение   N   3  к  Приказу  Минздрава  России  от
09.01.2001):
- соблюдение норм отпуска --------------------------------------------
- оформление требований ----------------------------------------------
- оформление рецептов ------------------------------------------------
- наличие прикрепительных распоряжений от руководителя ЛПУ на  больных
и их регистрация -----------------------------------------------------

                             5. Хранение

5.1. Наличие  приборов для регистрации параметров воздуха (термометров
и    психрометрических    гигрометров),    дата    поверки    органами
метрологического   контроля;   ведение   журналов   ежедневного  учета
показателей (температура и влажность на момент проверки) -------------
----------------------------------------------------------------------
5.2. Соблюдение условий хранения лекарственных препаратов, в том числе
обладающих огнеопасными и взрывоопасными свойствами ------------------
----------------------------------------------------------------------
                 (в случае нарушения указать причину)
5.3. Наличие в местах хранения наркотических  средств  и  психотропных
веществ таблицы ВР и ВС доз, а также таблиц противоядий при отравлении
ими ------------------------------------------------------------------
5.4. Соблюдение  норматива запаса наркотических средств и психотропных
веществ с учетом технической укрепленности помещений хранения --------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
5.5. Соблюдение  срока  годности,  организация  контроля (журнал учета
препаратов с ограниченными сроками годности или  компьютерный  учет  с
распечаткой  на бумажном носителе) -----------------------------------
5.6. Наличие препаратов с истекшим сроком годности -------------------
                                           (указать место их хранения)
5.7. Наличие приказов о списании (с указанием обоснования): ----------
----------------------------------------------------------------------
5.8. Наличие  Договоров  на  уничтожение   наркотических   средств   и
психотропных   веществ   с   организациями,  имеющими  соответствующую
лицензию -------------------------------------------------------------
5.9.  Организация контроля качества лекарственных препаратов,  наличие
сертификатов  соответствия,  удостоверяющих   качество   лекарственных
средств (указать выборочно) ------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
5.10.  Соответствие серий лекарственных препаратов сериям сертификатов
качества -------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------

                             6. Перевозка

6.1. Договор на охрану и сопровождение груза -------------------------
6.2. Отметка (справка) о согласовании маршрута перевозки -------------
6.3. Наличие приказа о перевозке наркотических средств ---------------
6.4. Наличие инструкции,  утверждающей порядок перевозки наркотических
средств --------------------------------------------------------------
6.5. Наличие  транспортных   средств,   используемых   для   перевозки
наркотических средств и психотропных веществ -------------------------

                            7. Уничтожение

7.1. Наличие     инструкции,    утверждающей    порядок    уничтожения
наркотических средств и психотропных веществ -------------------------
7.2. Наличие  приказа о создании комиссии по уничтожению наркотических
средств --------------------------------------------------------------

                           8. Использование

8.1. Использование наркотических  средств  и  психотропных  веществ  в
научных, учебных целях и экспертной работе

8.1.1. Список лиц, проводящих эти работы -----------------------------
8.1.2. Количества используемых наркотических  средств  и  психотропных
веществ --------------------------------------------------------------
        (указать наличие основания и обоснования их использования)
8.1.3. Наличие    инструкции,    определяющей    порядок    работы   с
наркотическими средствами и психотропными веществами (включая  порядок
использования их остатков) -------------------------------------------
8.1.4. Организация учета наркотических средств и психотропных  веществ
в   научно-исследовательских   институтах,   лабораториях   и  учебных
заведениях -----------------------------------------------------------
                (перечислить формы учетных документов)
8.1.5. Приказ  о  назначении  ответственного  за   учет   и   хранение
наркотических средств и психотропных веществ -------------------------

8.2. Использование  наркотических  средств  и  психотропных  веществ в
медицинских целях

8.2.1. Порядок учета использованных ампул из-под наркотических средств
и психотропных веществ:
- наличие приказа о комиссии по уничтожению использованных ампул -----
----------------------------------------------------------------------
- наличие  и  оформление актов на уничтожение использованных ампул ---
----------------------------------------------------------------------
- наличие инструкции  о   порядке уничтожения использованных ампул ---
----------------------------------------------------------------------
8.2.2. Порядок учета специальных рецептурных бланков:
- наличие  приказа  о  назначении  ответственного  лица  за получение,
хранение, учет и отпуск специальных рецептурных бланков --------------
- наличие комиссии по приемке специальных рецептурных бланков --------
- соблюдение условий хранения специальных рецептурных бланков --------
- наличие журнала по учету специальных рецептурных бланков -----------
- соблюдение нормативов запаса специальных рецептурных бланков--------
- порядок выдачи специальных рецептурных бланков лечащим врачам ------
----------------------------------------------------------------------
             (указать, в соответствии с каким документом)

9. Реализация, приобретение

9.1. Наличие договоров, контрактов на закупку продукции --------------
----------------------------------------------------------------------
  (указать наличие лицензии у поставщика на деятельность, связанную
----------------------------------------------------------------------
          с оборотом наркотических средств и псих. веществ)
9.2. Наличие договоров на поставку продукции потребителям ------------
----------------------------------------------------------------------
  (указать наличие лицензии у покупателя на деятельность, связанную
                  с оборотом наркотических средств)
9.3. Номенклатура и ассортимент наркотических средств  и  психотропных
веществ --------------------------------------------------------------
                        (указать основной перечень и количество
                                использованных веществ)

     III. В   результате   проверки   выявлены   следующие   нарушения
лицензионных требований и условий,  выполнение которых обязательно при
осуществлении деятельности

----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
1. -------------------------------------------------------------------
2. -------------------------------------------------------------------
3. -------------------------------------------------------------------
4. -------------------------------------------------------------------
5. -------------------------------------------------------------------
     а так же определены лица,  на которых возлагается ответственность
за совершение этих нарушений:

1. -------------------------------------------------------------------
2. -------------------------------------------------------------------
3. -------------------------------------------------------------------

                              V. ВЫВОДЫ

----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------

     При проведении  проверки  присутствовали,  с  актом  ознакомлены/
отказались от ознакомления с актом проверки:
    В качестве уполномоченного представителя -------------------------
---------------------------------------------------------- -----------
                 (должность, Ф.И.О)                     (подпись)

----------------------------------------------------------------------

А также со стороны -------------------:
                              ----------------------------------------
                                       (Должность, ФИО)
                                        ------------------------------
                                                (подпись)
                              ----------------------------------------
                                       (Должность, ФИО)
                                        ------------------------------
                                                (подпись)
                              ----------------------------------------
                                       (Должность, ФИО)
                                        ------------------------------
                                                (подпись)

Проверка соблюдения лицензионных требований и условий
осуществлена:
                              ----------------------------------------
                                       (Должность, ФИО)
                                        ------------------------------
                                                (подпись)
                              ----------------------------------------
                                       (Должность, ФИО)
                                        ------------------------------
                                                (подпись)
                              ----------------------------------------
                                       (Должность, ФИО)
                                        ------------------------------
                                                (подпись)

    Акт составлен в двух экземплярах, один вручен представителю ------
-----------------, другой приобщен к делу N --------------------------
от "--" ------------- 200- г.
     По результатам проверки составлен  протокол  об  административном
правонарушении от ------------- N --------------,  даны предписания об
устранении выявленных нарушений.
    В журнале учета мероприятий по контролю --------------------------
об указанной проверке сделана запись N -------- от -------------------
/журнал учета мероприятий по контролю --------------------------------
отсутствует/журнал учета мероприятий по контролю ---------------------
оформлен с   нарушениями/без   нарушений  требований,  предусмотренных
Федеральным законом от 8 августа 2001 года N  134-ФЗ  "О  защите  прав
юридических  лиц  и  индивидуальных  предпринимателей  при  проведении
государственного контроля (надзора)".

Акт составлен: г. --------------------      "--" --------- 200- г.
                                            -- ч. -- мин.

                           ПРИЛОЖЕНИЕ:

1. -------------------------------------------------------------------
2. -------------------------------------------------------------------
3. -------------------------------------------------------------------
4. -------------------------------------------------------------------
5. -------------------------------------------------------------------


                                                        Приложение N 1

--------------------------------------------------------------------------
|N/N | Объекты и помещения, | Адреса мест  | Виды деятельности,          |
|    | где осуществляется   | осуществления| осуществляемые на           |
|    | деятельность,        | деятельности | объекте/в помещении         |
|    | связанная с оборотом |              | (разработка, производство,  |
|    | наркотических        |              | изготовление, переработка,  |
|    | средств и            |              | хранение, перевозка,        |
|    | психотропных веществ |              | отпуск, реализация,         |
|    |                      |              | распределение, приобретение,|
|    |                      |              | использование, уничтожение) |
|----|----------------------|--------------|-----------------------------|
|1.  |                      |              |                             |
|----|----------------------|--------------|-----------------------------|
|2.  |                      |              |                             |
|----|----------------------|--------------|-----------------------------|
|3.  |                      |              |                             |
|----|----------------------|--------------|-----------------------------|
|4.  |                      |              |                             |
|----|----------------------|--------------|-----------------------------|
|5.  |                      |              |                             |
|----|----------------------|--------------|-----------------------------|
|6.  |                      |              |                             |
|----|----------------------|--------------|-----------------------------|
|7.  |                      |              |                             |
|----|----------------------|--------------|-----------------------------|
|8.  |                      |              |                             |
|----|----------------------|--------------|-----------------------------|
|9.  |                      |              |                             |
--------------------------------------------------------------------------


                                                        Приложение N 2

                                                 Форма акта утверждена
                                              Приказом Росздравнадзора
                                               от 10 октября 2005 года
                                                          N 2217-Пр/05

                             Герб России

                          Федеральная служба
      по надзору в сфере здравоохранения и социального развития

Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ АКТОВ ПРОВЕРОК".

Предыдущий фрагмент <<< ...  Оглавление  ... >>> Следующий фрагмент

Полный текст документа