Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ О ТРЕБОВАНИЯХ К ЗАЯВЛЕНИЮ, СВЕДЕНИЯМ И ДОКУМЕНТАМ, ПРЕДСТАВЛЯЕМЫМ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СУБЪЕКТОВ СТРАХОВОГО ДЕЛА".
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление
страховой брокерской деятельности
1. Соискатель лицензии -----------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество индивидуального
предпринимателя; полное и сокращенное
наименование юридического лица с указанием
на организационно-правовую форму, вид
деятельности, а также индивидуализирующее
обозначение)
2. Местонахождение ---------------------------------------------------
3. Место постоянного проживания на территории Российской Федерации
(для индивидуального предпринимателя) --------------------------------
(указывается
----------------------------------------------------------------------
документ, на основании которого вносится запись)
4. Номер телефона ----------------------------------------------------
5. Номер факсимильной связи ------------------------------------------
6. Адрес электронной почты -------------------------------------------
7. Сведения о государственной регистрации юридического лица ----------
----------------------------------------------------------------------
(наименование регистрирующего органа, номер и дата выдачи
свидетельства)
8. ОГРН --------------------------------------------------------------
9. ИНН ---------------------------------------------------------------
10. Сведения о наличии/отсутствии неустраненного нарушения страхового
законодательства на дату подачи Заявления ----------------------------
вид
----------------------------------------------------------------------
нарушения, дата выдачи органом страхового надзора предписания
----------------------------------------------------------------------
11. Иные сведения, которые соискатель лицензии намерен сообщить ------
----------------------------------------------------------------------
Соискатель отвечает за полноту и достоверность информации,
содержащейся в настоящем Заявлении и приложенных к нему документах.
К заявлению прилагаются (указать наименование и количество листов
приложения):
1) документ о государственной регистрации соискателя лицензии в
качестве юридического лица или индивидуального предпринимателя -------
---
------------------------------------------------------------------ | |
---
2) учредительные документы соискателя лицензии - юридического
---
лица ------------------------------------------------------------- | |
---
3) образцы договоров, необходимых для осуществления страховой
---
брокерской деятельности ------------------------------------------ | |
---
4) документы, подтверждающие квалификацию работников страхового
брокера и квалификацию страхового брокера - индивидуального
предпринимателя ------------------------------------------------------
---
------------------------------------------------------------------ | |
---
5) копия платежного документа, подтверждающего оплату
государственной пошлины за рассмотрение заявления о предоставлении
лицензии -------------------------------------------------------------
---
------------------------------------------------------------------ | |
---
"--" --------- 200- года
Руководитель ----------------------- /------------/
(ФИО руководителя) (подпись)
М.П.
Приложение 4
к Положению о требованиях
к заявлению, сведениям и документам,
представляемым для получения
лицензии на осуществление
деятельности субъектов страхового дела,
утвержденному Приказом
Министерства финансов
Российской Федерации
от 11 апреля 2006 года
N 60н
Образец
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ О ТРЕБОВАНИЯХ К ЗАЯВЛЕНИЮ, СВЕДЕНИЯМ И ДОКУМЕНТАМ, ПРЕДСТАВЛЯЕМЫМ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СУБЪЕКТОВ СТРАХОВОГО ДЕЛА".