ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ОТЧЕТНОСТИ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ СРЕДСТВ НА ПРОВЕДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ. Приказ. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. 29.03.06 41

Отчет
        об использовании средств на проведение дополнительной
                  диспансеризации работающих граждан
                     за -------------- 200--- г.
                            (месяц)

                                                      ------------
                                                      |   КОДЫ   |
                                                      |----------|
                                        Форма по ОКУД |          |
                                                      |----------|
                                                 Дата |          |
                                                      |----------|
Учреждение здравоохранения ------------       по ОКПО |          |
                                                      |          |
Вид деятельности ----------------------      по ОКВЭД |          |
                                                      |----------|
Организационно-правовая форма           по ОКОПФ/ОКФС |          |
собственности -------------------------               |          |
                                                      |----------|
Периодичность: ежемесячно, 15 числа           по ОКУД |          |
                                                      |----------|
Единица измерения: руб.                       по ОКЕИ |          |
                                                      ------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|     Наименование     | Код    | Остаток          | Сумма поступивших |Израсходовано средств| Остаток         |
|      показателя      | строки | неиспользованных |средств от ТФОМС на|    учреждением      | неиспользованных|
|                      |        | средств          | оплату счетов по  | здравоохранения на  | средств         |
|                      |        | на начало        |    проведенной    |     проведение      | на конец        |
|                      |        | отчетного        |  дополнительной   |   дополнительной    | отчетного       |
|                      |        | периода          |  диспансеризации  |   диспансеризации   | периода         |
|                      |        |                  |работающих граждан | работающих граждан  | (3 + 4 -        |
|                      |        |                  |-------------------|---------------------| 6)              |
|                      |        |                  |    за    |с начала|за отчетный |с начала|                 |
|                      |        |                  | отчетный |  года  |   период   |  года  |                 |
|                      |        |                  |  период  |        |            |        |                 |
|----------------------|--------|------------------|----------|--------|------------|--------|-----------------|
|             1        |   2    |     3            |    4     |    5   |     6      |    7   |     8           |
|----------------------|--------|------------------|----------|--------|------------|--------|-----------------|
| Средства на          |  010   |                  |          |        |            |        |                 |
| дополнительную       |        |                  |          |        |            |        |                 |
| диспансеризацию      |        |                  |          |        |            |        |                 |
| работающих граждан,  |        |                  |          |        |            |        |                 |
| всего                |        |                  |          |        |            |        |                 |
|----------------------|--------|------------------|----------|--------|------------|--------|-----------------|
|   в том числе:       |        |                  |          |        |            |        |                 |
|----------------------|--------|------------------|----------|--------|------------|--------|-----------------|
| оплата труда         |  011   |     X            |    X     |    X   |            |        |     X           |
|----------------------|--------|------------------|----------|--------|------------|--------|-----------------|
| начисления на оплату |  012   |     X            |    X     |    X   |            |        |     X           |
| труда                |        |                  |          |        |            |        |                 |
|----------------------|--------|------------------|----------|--------|------------|--------|-----------------|
| расходные материалы  |  013   |     X            |    X     |    X   |            |        |     X           |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

    Руководитель ---------------------- --------------------------
М.П.                    (подпись)               (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер --------------------- --------------------------
                        (подпись)               (Ф.И.О.)

     "--" ------------------ 200- г.
          (дата составления)
     ----------------------------------
     (Фамилия и N телефона исполнителя)


                                                          Приложение 4

                                                        к Приказу ФОМС
                                                 от 29 марта 2006 года
                                                                  N 41