Фрагмент документа "ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ПРОВЕДЕНИЯ И ФИНАНСИРОВАНИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН И ОКАЗАНИЯ ИМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ, А ТАКЖЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ОПЛАТЫ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ НЕРАБОТАЮЩИМ ПЕНСИОНЕРАМ".
7. Местонахождение и реквизиты сторон
Государственное учреждение - Московское региональное отделение
Фонда социального страхования Российской Федерации.
Адрес: 127006, Москва, Страстной бульвар, д. 7, стр. 1.
ИНН 7710030933.
Наименование банка: Отделение N 1 ГТУ ЦБ РФ по г. Москве.
Счет N 40402810500000000034.
БИК 044583001, ОКПО ---------------
Московский городской фонд обязательного медицинского страхования.
Адрес: 117152, г. Москва, Загородное шоссе, д. 18а.
ИНН 7704043123, Отделение 1 Московского ГТУ Банка России, г.
Москва.
Р/с 40404810300000010057, БИК 044583001, ОКПО 17940807.
Управление здравоохранения ------------- административного округа
города Москвы.
Адрес: ----------------------------------------------------------
ИНН --------------------------
Наименование банка ----------------------------------------------
Расчетный счет (открытый для указанных целей) -------------------
БИК -------------------, ОКПО -----------------------
От Государственного учреждения - От МГФОМС
Московского регионального отделения
Фонда социального страхования
Российской Федерации
---------------- Г.С. Кривушкина А.В. Решетников
"---" ---------- 200-- г. "---" ----------200- г.
М.П. М.П.
От Управления здравоохранения
--------------------------------
"---" ---------- 200-- г.
М.П.
От Организации, находящейся на обслуживании в централизованной
бухгалтерии административного округа
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|N |Дата и |Код | Наименование | Местонахождение | Лицензия | Направление | Должность, | Подпись,|
|п/п|N Договора|ЛПУ в | учреждения | и реквизиты | N, дата | деятельности | Ф.И.О. | печать |
| | |кодировке | | учреждения | выдачи и | (ДД и ПМСП) | | |
| | |МГФОМС | | | срок | <1> | | |
| | | | | | действия | | | |
| | | | | | | | | |
|---|----------|-----------|---------------|-------------------|-----------|--------------|------------|---------|
|1. | | | | | | | | |
|---|----------|-----------|---------------|-------------------|-----------|--------------|------------|---------|
|2. | | | | | | | | |
|---|----------|-----------|---------------|-------------------|-----------|--------------|------------|---------|
| | | | | | | | | |
|---|----------|-----------|---------------|-------------------|-----------|--------------|------------|---------|
| | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
От Организации, состоящей на самостоятельном балансе, согласно
списку:
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|N |Дата и |Код | Наименование | Местонахождение | Лицензия | Направление | Должность, | Подпись,|
|п/п|N Договора|ЛПУ в | учреждения | и реквизиты | N, дата | деятельности | Ф.И.О. | печать |
| | |кодировке | | учреждения | выдачи и | (ДД и ПМСП) | | |
| | |МГФОМС | | | срок | <1> | | |
| | | | | | действия | | | |
| | | | | | | | | |
|---|----------|-----------|---------------|-------------------|-----------|--------------|------------|---------|
|1. | | | | | | | | |
|---|----------|-----------|---------------|-------------------|-----------|--------------|------------|---------|
|2. | | | | | | | | |
|---|----------|-----------|---------------|-------------------|-----------|--------------|------------|---------|
| | | | | | | | | |
|---|----------|-----------|---------------|-------------------|-----------|--------------|------------|---------|
| | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<1> ДД - дополнительная диспансеризация, ПМСП - первичная
медико-санитарная помощь; в случае осуществления организацией одного
из указанных направлений деятельности указывается только это
направление.
|
Фрагмент документа "ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ПРОВЕДЕНИЯ И ФИНАНСИРОВАНИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН И ОКАЗАНИЯ ИМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ, А ТАКЖЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ОПЛАТЫ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ НЕРАБОТАЮЩИМ ПЕНСИОНЕРАМ".