О МЕРАХ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ УЧЕТА НАСЕЛЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ И ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ СВЕДЕНИЙ О ЧИСЛЕННОСТИ ИЗБИРАТЕЛЕЙ, УЧАСТНИКОВ РЕФЕРЕНДУМА. Указ. Мэр Москвы. 17.07.06 34-УМ

Сведения
      о регистрации фактов смерти граждан Российской Федерации,
                место жительства которых находилось на
         территории района -------------------- города Москвы
       в период с "---"--------200--г. по "---"--------200--г.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Фамилия, имя,|Дата    | Место     | Пол |Гражданство|  Адрес места    |Дата  |Номер  |  Дата      |
|п/п|отчество     |рождения| рождения  |     |           |  жительства на  |смерти|актовой|  актовой   |
|   |             |        |           |     |           |  момент смерти  |      |записи |  записи    |
|---|-------------|--------|-----------|-----|-----------|-----------------|------|-------|------------|
| 1 |      2      |    3   |     4     |   5 |     6     |        7        |   8  |   9   |     10     |
|---|-------------|--------|-----------|-----|-----------|-----------------|------|-------|------------|
|---|-------------|--------|-----------|-----|-----------|-----------------|------|-------|------------|
|---|-------------|--------|-----------|-----|-----------|-----------------|------|-------|------------|
--------------------------------------------------------------------------------------------------------

Руководитель органа записи актов гражданского состояния

-------------------------------------------------------- города Москвы
(наименование органа ЗАГС Москвы)
------------------- ----------------------------
     (подпись)        (фамилия, имя, отчество)

м.п.

                                                              форма 5а