Фрагмент документа "О МЕДИЦИНСКИХ РЕГЛАМЕНТАХ ДОПУСКА К РАБОТАМ, НЕПОСРЕДСТВЕННО СВЯЗАННЫМ С ДВИЖЕНИЕМ ПОЕЗДОВ, И ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧЕБНО-ЭКСПЕРТНЫХ КОМИССИЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ ФЕДЕРАЛЬНОГО ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА".
НАПРАВЛЕНИЕ
НА ВРАЧЕБНО-ЭКСПЕРТНУЮ КОМИССИЮ,
ПРОТОКОЛ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВЭК (ДОРВЭК, ЦВЭК)
(нужное подчеркнуть)
----------------------------------------------------------------------
(наименование направляющего лечебно-профилактического учреждения)
------------------------------------------------------ железной дороги
Направляется для медицинского освидетельствования и вынесения
экспертного заключения о пригодности к профессии
Ф.И.О. ---------------------------------------------------------------
Дата рождения/сколько полных лет -------------------------------------
Профессия (должность), в которой освидетельствуется ------------------
----------------------------------------------------------------------
Стаж работы в данной и сходных профессиях ----------------------------
Заключение ВЭК (ДорВЭК), направляющей работника на вышестоящую
комиссию
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Эпикриз наблюдения цехового врача ------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Подпись председателя направляющей
ВЭК, (ДорВЭК)/цехового врача ----------------/ ----------------/
"--" --------- ---- г. М.П.
ПРОТОКОЛ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
терапевт -------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
хирург ---------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
невропатолог ---------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
акушер-гинеколог -----------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
окулист --------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
оториноларинголог ----------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
дерматовенеролог -----------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
психиатр -------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
другие специалисты ---------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВЭК (ДОРВЭК, ЦВЭК)
Установлен диагноз: --------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Принято экспертное заключение:
Годен, срок переосвидетельствования: в установленном порядке
(подчеркнуть), индивидуальный ----------------------------------------
(указать)
Допущен в индивидуальном порядке при условиях: -----------------------
(указать)
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Не годен в соответствии со статьей медицинских противопоказаний N
------ приказа МПС России N -------, Минздрава России N -----------,
Минздрава СССР N -----------
Рекомендации по изменению условий труда ------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Подпись освидетельствованного лица ----------------------------------;
Подпись председателя комиссии ---------------/ --------------------/
"--" ---------- ---- г. М.П.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
| 0666802 | | 03504 | | | |
|---------------|------------------------------|----------------------|------|-------------|----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|---------------|------------------------------|----------------------|------|-------------|----------|
|Форма документа| Организации - составителя | Министерства |Главка|Подразделения|Территория|
| по ОКОД | документа по ОКОД | (ведомства) по СООГУ | | | по СОАТО |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------|
| КОДЫ |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------
| Кому представляется -------------- | СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОТЧЕТНОСТЬ |
| (наименование | Форма НО-21 Почтовая-годовая |
| ---------------------------------- | Утверждена указанием МПС России от 08.10.99 N Л-2257у |
| и адрес получателя) | Представляют: |
| Учреждение ----------------------- | Структурные подразделения в ЛПУ до 10.01. |
| ---------------------------------- | ЛПУ в ДорВЭК до 20.01. |
| Адрес учреждения ----------------- | ДорВЭК в ВСС дороги до 01.02. |
| ---------------------------------- | ВСС и центральные ЛПУ МПС России в Департамент |
| | здравоохранения МПС России до 15.03. |
----------------------------------------------------------------------------------------------
|
Фрагмент документа "О МЕДИЦИНСКИХ РЕГЛАМЕНТАХ ДОПУСКА К РАБОТАМ, НЕПОСРЕДСТВЕННО СВЯЗАННЫМ С ДВИЖЕНИЕМ ПОЕЗДОВ, И ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧЕБНО-ЭКСПЕРТНЫХ КОМИССИЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ ФЕДЕРАЛЬНОГО ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА".