Фрагмент документа "О МЕДИЦИНСКИХ РЕГЛАМЕНТАХ ДОПУСКА К РАБОТАМ, НЕПОСРЕДСТВЕННО СВЯЗАННЫМ С ДВИЖЕНИЕМ ПОЕЗДОВ, И ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧЕБНО-ЭКСПЕРТНЫХ КОМИССИЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ ФЕДЕРАЛЬНОГО ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА".
КАРТА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА
Направляется для обязательного медицинского осмотра во врачебно -
экспертную комиссию поликлиники (больницы) ---------------------------
----------------------------------------------------------------------
Ф.И.О. ---------------------------------------------------------------
Для освидетельствования предварительного, очередного, внеочередного
(нужное подчеркнуть)
(указать причины) ----------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Дата рождения/сколько полных лет -------------------------------------
Место работы ---------------------------------------------------------
Профессия (должность), в которой освидетельствуется (особо отметить
машинистов, назначаемых и работающих на поездной работе "в одно лицо")
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Стаж работы в данной и сходных профессиях ----------------------------
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Хранится в Медицинской карте
амбулаторного больного
(025/у Минздрава СССР)
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ
МАРШРУТ
Ф.И.О. ---------------------------------------------------------------
Место работы ---------------------------------------------------------
Профессия и стаж -----------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Вид работы и факторы производства, в связи с которыми подлежит
медицинскому освидетельствованию: обеспечивает движение поездов,
осуществляет профессиональную деятельность в условиях повышенной
опасности (связан с выходом на железнодорожные пути) - нужное
подчеркнуть; подвергается воздействию опасных и вредных
производственных факторов (указать каких) ----------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Подпись ответственного
лица направляющего
предприятия -----------------/ -------------------/
М.П.
"--" -------- г.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВЭК
Годен, срок переосвидетельствования: в установленном порядке
(подчеркнуть), индивидуальный ----------------------------------------
(указать)
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Допущен в индивидуальном порядке при условиях: -----------------------
(указать)
Не годен в соответствии со статьей медицинских противопоказаний <*> N
-------------------------- приказа МПС России N ---------------------,
Минздрава России N ---------------, Минздрава СССР N -----------------
Рекомендации по изменению условий труда ------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Подпись освидетельствованного лица -----------------------------------
Подпись председателя комиссии ---------------/ ----------------/
"--" --------- ---- г. М.П.
--------------------------------
<*> N статьи указывается только при согласии
освидетельствованного.
---------
МПС Форма АКУ-23 |0387814|
---------
Утверждена МПС России в 1999 году
(Хранится в делах врачебно-
экспертной комиссии)
|
Фрагмент документа "О МЕДИЦИНСКИХ РЕГЛАМЕНТАХ ДОПУСКА К РАБОТАМ, НЕПОСРЕДСТВЕННО СВЯЗАННЫМ С ДВИЖЕНИЕМ ПОЕЗДОВ, И ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧЕБНО-ЭКСПЕРТНЫХ КОМИССИЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ ФЕДЕРАЛЬНОГО ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА".