Фрагмент документа "О РЕГИСТРАЦИИ ЛИЦ, ПОСТРАДАВШИХ ОТ РАДИАЦИОННОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ И ПОДВЕРГШИХСЯ РАДИАЦИОННОМУ ОБЛУЧЕНИЮ В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ И ДРУГИХ РАДИАЦИОННЫХ КАТАСТРОФ И ИНЦИДЕНТОВ".
Сведения о лицах,
пострадавших от радиационного воздействия
и подвергшихся радиационному облучению в результате
чернобыльской и других радиационных катастроф
и инцидентов
---------------------------------------------------------------------------------------------
| Наименование организации ОКАТО |
|-------------------------------------------------------------------------------------------|
| Почтовый адрес |
---------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Сведения о лицах | Сведения об облучении |
|п/п|----------------------------------------------|----------------------------------------|
| | Индентификаторы | Эффективная доза, |Эквивалентная |
| |----------------------------------------------| мЗв |доза, мЗв |
| | Цифровые | Прочие | | |
| |--------------------------------|-------------|-------------------------|--------------|
| |Ф.И.О.|Дата |Статус|Дата |Профессия|Пол|Вид|Доза от |Доза от |Часть|Доза |
| | |рождения|<1> |инцидента|<4> |(м,|ИИ |внешнего |внутреннего|тела | |
| | | | | | |ж) |<2>|облучения|облучения |<3> | |
|---|------|--------|------|---------|---------|---|---|---------|-----------|-----|--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
|---|------|--------|------|---------|---------|---|---|---------|-----------|-----|--------|
| | | | | | | | | | | | |
|---|------|--------|------|---------|---------|---|---|---------|-----------|-----|--------|
| | | | | | | | | | | | |
|---|------|--------|------|---------|---------|---|---|---------|-----------|-----|--------|
| | | | | | | | | | | | |
|---|------|--------|------|---------|---------|---|---|---------|-----------|-----|--------|
| | | | | | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<1> Статус работника: 1 - работал весь отчетный год, 2 -
прикомандирован в отчетном году (дозы указываются за все время
прикомандирования), 3 - уволился (дозы указываются с начала года до
увольнения), 4 - вышел на пенсию, 5 - умер.
<2> Вид ионизирующего излучения (ИИ): 1 - рентгеновское, 2 -
альфа-, 3 - бета-, 4 - гамма-излучения, 5 - нейтронное, 6 - другие, 7
- поступление радионуклидов в организм.
<3> Часть тела: 1 - хрусталик, 2 - кожа, 3 - кисти, стопы.
<4> Указывается профессия в соответствии с утвержденным перечнем,
для граждан, пострадавших вне производства, производится запись
"население".
Руководитель
Организации ------------------------- --------------------
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо,
ответственное за
составление формы ------------------ ------------- -------------
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
------------------- "--" -------- 20-- год
(номер контактного (дата составления
телефона) документа)
Приложение N 2
к Приказу Роспотребнадзора
от 8 августа 2006 года
N 233
|
Фрагмент документа "О РЕГИСТРАЦИИ ЛИЦ, ПОСТРАДАВШИХ ОТ РАДИАЦИОННОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ И ПОДВЕРГШИХСЯ РАДИАЦИОННОМУ ОБЛУЧЕНИЮ В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ И ДРУГИХ РАДИАЦИОННЫХ КАТАСТРОФ И ИНЦИДЕНТОВ".