О МЕРАХ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Приказ. Министерство здравоохранения и социального развития РФ. 15.03.06 154

ЖУРНАЛ
        РЕГИСТРАЦИИ ФАКТОРОВ РИСКА ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
                         У ЖЕНЩИН 20 - 40 ЛЕТ

----------------------------------------------------------------------
| N |  Ф.И.О. |   Дата  | Контактный|    Фактор риска    | Примечание|
|п/п| пациента| рождения|  телефон  |(N пункта вкладыша) |           |
|   |         | пациента|  пациента |                    |           |
|---|---------|---------|-----------|--------------------|-----------|
| 1 |    2    |    3    |      4    |         5          |     6     |
|---|---------|---------|-----------|--------------------|-----------|
|---|---------|---------|-----------|--------------------|-----------|
|---|---------|---------|-----------|--------------------|-----------|
|---|---------|---------|-----------|--------------------|-----------|
----------------------------------------------------------------------

                                                     Оборотная сторона