ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ О ПОРЯДКЕ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ В УГОЛОВНО-ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЕ. Приказ. Министерство юстиции РФ (Минюст России). 12.12.06 358

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить -------------- путевки в санаторий, дом отдыха
                            кол-во           (нужное подчеркнуть)
------------------------------------------------ на --------- для меня
наименование (профиль, показания к лечению)      месяц
-------------------------------------------------------- и членов моей
                (Ф.И.О. полностью)
семьи ----------------------------------------------------------------
         жена (муж), Ф.И.О. полностью; сын (дочь), год рождения
----------------------------------------------------------------------
Выслуга в льготном исчислении --- лет. Санаторно-курортное лечение
получал(а) в ---- году.
Имею льготы ----------------------------------------------------------
                   (указывается в соответствии с действующим
                               законодательством)

Пенсионер УИС
------------------- в отставке    ------------- ----------------------
       звание                        подпись       расшифровка
"--" -------------- 200- г.   контактный телефон ---------------------

----------------------------------------------------------------------

Отметка пенсионной службы
по пенсионному делу N ----- установлено, что пенсионер УИС -----------
---------- имеет выслугу в календарном исчислении:  --- лет; уволен по
пункту "----" статьи 58 Положения о службе в  органах  внутренних  дел
Российской Федерации

-------------------   --------------------   -------------------------
     должность               подпись             расшифровка
"--" -------- 200- г.

Выписка из решения санаторно-отборочной комиссии:
предоставить путевку (путевки) N -------- в --------------------------
                                              наименование здравницы
протокол N ----- от ---------     ------------ -----------------------
                                    подпись        расшифровка

----------------------------------------------------------------------
                           линия отрыва
----------------------------------------------------------------------

Рапорт и   прилагаемая  справка  о  рекомендации  санаторно-курортного
лечения (в дом отдыха  -  справка  о  состоянии  здоровья)  приняты  к
рассмотрению санаторно-отборочной комиссией.

----------- ------------------               "--" -------- 200- г.
  подпись      расшифровка