Фрагмент документа "О ПРОВЕДЕНИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ГРАЖДАН, РАБОТАЮЩИХ В ГОСУДАРСТВЕННЫХ И МУНИЦИПАЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ СФЕРЫ ОБРАЗОВАНИЯ, ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ, КУЛЬТУРЫ, ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ И СПОРТА И В НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ".
СВЕДЕНИЯ О ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН
за ---- полугодие 20-- г., 20-- г.
-------------------------------------------
| Представляют: | Сроки |
| | представления |
|------------------------|----------------| ---------------------
|амбулаторно- | | | Форма N 12-Д-1-07 |
|поликлинические, | | ---------------------
|стационарно- | |
|поликлинические | | Утверждена Приказом
|учреждения: | | Минздравсоцразвития
| - органу управления |полугодовые - 10| России
| здравоохранением |июля | от N
| субъекта Российской |годовые - |
| Федерации; |15 января | ----------------------
|орган управления | | | Полугодовая |
|здравоохранением | | | Годовая |
|субъекта Российской | | ----------------------
|Федерации: | |
| - Минздравсоцразвития |полугодовые - 20|
| России |июля |
| |годовые - |
| |25 января |
-------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------
|Наименование отчитывающейся организации ------------------------------------|
|----------------------------------------------------------------------------|
|Почтовый адрес -------------------------------------------------------------|
|----------------------------------------------------------------------------|
| Код | Код |
|формы по|-------------------------------------------------------------------|
| ОКУД | отчитывающейся| вид | территории| министерства | |
| | организации по| деятельности| по ОКАТО | (ведомства), | |
| | ОКПО | по ОКВЭД | | органа | |
| | | | | управления по| |
| | | | | ОКОГУ | |
|--------|---------------|-------------|-----------|--------------|----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|--------|---------------|-------------|-----------|--------------|----------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------
1. Сведения о дополнительной диспансеризации
(1000)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Наименование вида | N | Код вида | Число | Распределение прошедших дополнительную | Из числа | Направлено |
| экономической | строки| экономической | лиц | диспансеризацию (ДД) граждан по группам | прошедших ДД | граждан |
| деятельности | | деятельности по | | состояния здоровья | (графа 5) | |
| гражданина, | | ОКВЭД |----------------------------|-----------------------------------------------------------------------------------| нуждалось в |-----------------------------------|
| прошедшего | | | подлежащих | прошедших | I группа - | II группа | III группа - | IV группа - | V группа - | санаторно | на | в орган |
| диспансеризацию | | | ДД | ДД | практически| - риск | нуждаются в | нуждаются в | нуждаются в | - курортном | госпитализацию в| управления |
| | | | | | здоровые | развития | дополнительном | дополнительном| высокотехнологичной| лечении | стационар | здравоохранением|
| | | | | | | заболеваний| обследовании, | обследовании, | медицинской | | | субъекта |
| | | | | | | | лечении в | лечении в | помощи (ВМП), | | | Российской |
| | | | | | | | амбулаторно- | стационарах, | всего | | | Федерации для |
| | | | | | | | поликлинических | всего | | | | направления на |
| | | | | | | | условиях | | | | | ВМП |
| | | | | | | |--------------------| | | | | |
| | | | | | | | всего |в т.ч. | | | | | |
| | | | | | | | |выявленные | | | | | |
| | | | | | | | |при ДД | | | | | |
|------------------------|-------|-----------------|--------------|-------------|------------|------------|-------|------------|---------------|--------------------|-----------------|-----------------|-----------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
|------------------------|-------|-----------------|--------------|-------------|------------|------------|-------|------------|---------------|--------------------|-----------------|-----------------|-----------------|
| ВСЕГО <*> | 0.0 | X | | | | | | | | | | | |
|------------------------|-------|-----------------|--------------|-------------|------------|------------|-------|------------|---------------|--------------------|-----------------|-----------------|-----------------|
| Образование | 1.0 | M 80 | | | | | | | | | | | |
|------------------------|-------|-----------------|--------------|-------------|------------|------------|-------|------------|---------------|--------------------|-----------------|-----------------|-----------------|
| Здравоохранение | 2.0 | N 85.1 - | | | | | | | | | | | |
| | | 85.14 | | | | | | | | | | | |
|------------------------|-------|-----------------|--------------|-------------|------------|------------|-------|------------|---------------|--------------------|-----------------|-----------------|-----------------|
| Предоставление | 3.0 | N 85.3 | | | | | | | | | | | |
| социальных услуг | | | | | | | | | | | | | |
|------------------------|-------|-----------------|--------------|-------------|------------|------------|-------|------------|---------------|--------------------|-----------------|-----------------|-----------------|
| Деятельность по | 4.0 | O 92 | | | | | | | | | | | |
| организации отдыха, | | | | | | | | | | | | | |
| развлечений, | | | | | | | | | | | | | |
| культуры и спорта | | | | | | | | | | | | | |
|------------------------|-------|-----------------|--------------|-------------|------------|------------|-------|------------|---------------|--------------------|-----------------|-----------------|-----------------|
| Научно- | 5.0 | K 73 | | | | | | | | | | | |
| исследовательские | | | | | | | | | | | | | |
| учреждения | | | | | | | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
"--" -------------------- ---- г.
--------------------- Руководитель --------- ---------------------
(фамилия, номер (подпись) (расшифровка подписи)
телефона исполнителя)
--------------------------------
<*> При заполнении формы по углубленным медицинским осмотрам
заполняется только строка 0.0.
Приложение N 4
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 17 января 2007 года
N 47
|
Фрагмент документа "О ПРОВЕДЕНИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ГРАЖДАН, РАБОТАЮЩИХ В ГОСУДАРСТВЕННЫХ И МУНИЦИПАЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ СФЕРЫ ОБРАЗОВАНИЯ, ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ, КУЛЬТУРЫ, ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ И СПОРТА И В НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ".