Фрагмент документа "О ПОРЯДКЕ И УСЛОВИЯХ ОПЛАТЫ ГОСУДАРСТВЕННЫМ И МУНИЦИПАЛЬНЫМ УЧРЕЖДЕНИЯМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (А ПРИ ИХ ОТСУТСТВИИ - МЕДИЦИНСКИМ ОРГАНИЗАЦИЯМ, В КОТОРЫХ В УСТАНОВЛЕННОМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПОРЯДКЕ РАЗМЕЩЕН ГОСУДАРСТВЕННЫЙ И (ИЛИ) МУНИЦИПА".
РЕЕСТР
талонов N 2 родовых сертификатов за услуги, оказанные
в период с ------------------ по ------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Серия, номер,| СНИЛС | Ф.И.О.,| Документ, | Адрес | Номер страхового| Номер, | Серия, номер, |Дата | Количество | Количество | Пол, вес, | Диагноз | Стоимость |
| п/п | дата выдачи | женщины| дата | удостоверяющий | места | полиса ОМС | дата | дата выдачи листка|родов| новорожденных| детей, включая | рост ребенка | заболевания| талона |
| | родового | | рождения| личность (серия,| жительства| | обменной | нетрудоспособности| | детей | рожденных ранее| (детей), | матери | родового |
| | сертификата | | женщины | номер, дата | | | карты | по беременности | | | | диагноз | по МКБ-10 | сертификата |
| | | | | выдачи) | | | | и родам <*> | | | | заболевания | <**> | |
| | | | | | | | | | | | | ребенка по | | |
| | | | | | | | | | | | | МКБ-10 <**> | | |
|-----|--------------|--------|---------|-----------------|-----------|-----------------|----------|-------------------|-----|--------------|----------------|--------------|------------|-------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
|-----|--------------|--------|---------|-----------------|-----------|-----------------|----------|-------------------|-----|--------------|----------------|--------------|------------|-------------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|-----|--------------|--------|---------|-----------------|-----------|-----------------|----------|-------------------|-----|--------------|----------------|--------------|------------|-------------|
|ИТОГО| X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------ -----------------------
(подпись руководителя учреждения (расшифровка подписи)
здравоохранения)
Печать учреждения здравоохранения
--------------------------------
<*> Графа заполняется только в отношении работающих женщин.
<**> Графа заполняется при неблагоприятном исходе родов.
Приложение N 3
к Порядку
и условиям оплаты государственным
и муниципальным учреждениям
здравоохранения (а при их отсутствии -
медицинским организациям, в которых
в установленном законодательством
Российской Федерации порядке размещен
государственный и (или) муниципальный
заказ) услуг по медицинской помощи,
оказанной женщинам в период
беременности, в период родов
и в послеродовой период, а также
по диспансерному наблюдению ребенка
в течение первого года жизни,
и выдачи женщинам родовых
сертификатов, утвержденному
Приказом Минздравсоцразвития России
от 15 января 2007 года
N 33
Наименование учреждения здравоохранения ------------------------------
Тип учреждения здравоохранения ---------------------------------------
Адрес учреждения здравоохранения -------------------------------------
ОГРН ------------ ИНН/КПП -----------------------
Регистрационный номер страхователя -----------------------------------
|
Фрагмент документа "О ПОРЯДКЕ И УСЛОВИЯХ ОПЛАТЫ ГОСУДАРСТВЕННЫМ И МУНИЦИПАЛЬНЫМ УЧРЕЖДЕНИЯМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (А ПРИ ИХ ОТСУТСТВИИ - МЕДИЦИНСКИМ ОРГАНИЗАЦИЯМ, В КОТОРЫХ В УСТАНОВЛЕННОМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПОРЯДКЕ РАЗМЕЩЕН ГОСУДАРСТВЕННЫЙ И (ИЛИ) МУНИЦИПА".