Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА И УСЛОВИЙ ОФОРМЛЕНИЯ И ВЫДАЧИ УДОСТОВЕРЕНИЯ ГРАЖДАНАМ, ПОЛУЧИВШИМ ИЛИ ПЕРЕНЕСШИМ ЛУЧЕВУЮ БОЛЕЗНЬ И ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С РАДИАЦИОННЫМ ВОЗДЕЙСТВИЕМ ВСЛЕДСТВИЕ ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ КАТАСТРОФЫ ИЛИ С РАБОТАМИ ПО ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕД".
Заявка на выдачу бланков удостоверений
гражданам, получившим или перенесшим лучевую
болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным
воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской
АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |ФИО | Наименование и | Наименование и | Наименование и |Диагноз| Первичное | Причина выдачи | Примечание|
|п/п| | реквизиты | реквизиты | реквизиты документов, | | (дубликат)| дубликата | |
| | | удостоверения, | документов, | устанавливающих | | | удостоверения с | |
| | | подтверждающего | устанавливающих | инвалидность | | | приложением | |
| | | принадлежность к | причинную связь | (освидетельствование | | | копии справки | |
| | | категории лиц, | заболевания | (первичное / | | | ОВД; акта ОСЗН | |
| | | подвергшихся | (инвалидности) с| повторное - указываются | | | (заполняется при | |
| | | воздействию | воздействием | все), группа инвалидности,| | | необходимости) | |
| | | радиации | радиации | дата очередного | | | | |
| | | вследствие | вследствие | переосвидетельствования | | | | |
| | | аварии на ЧАЭС | аварии на ЧАЭС | | | | | |
|---|----|------------------|-----------------|---------------------------|-------|-----------|------------------|-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------- ----------- ------------
Руководитель (заместитель руководителя) (подпись) (Ф.И.О.)
уполномоченного органа
МП
Приложение N 3
к Порядку и условиям
оформления и выдачи
удостоверения гражданам,
получившим или перенесшим
лучевую болезнь и другие
заболевания, связанные
с радиационным воздействием
вследствие чернобыльской
катастрофы или с работами
по ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС;
инвалидам вследствие
чернобыльской катастрофы
УТВЕРЖДАЮ:
-------------------------------
(Ф.И.О., должность)
-------------------------------
(подпись)
МП
"--" ---------------- 20-- г.
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА И УСЛОВИЙ ОФОРМЛЕНИЯ И ВЫДАЧИ УДОСТОВЕРЕНИЯ ГРАЖДАНАМ, ПОЛУЧИВШИМ ИЛИ ПЕРЕНЕСШИМ ЛУЧЕВУЮ БОЛЕЗНЬ И ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С РАДИАЦИОННЫМ ВОЗДЕЙСТВИЕМ ВСЛЕДСТВИЕ ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ КАТАСТРОФЫ ИЛИ С РАБОТАМИ ПО ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕД".