О ПОРЯДКЕ ВЫБРАКОВКИ ДОНОРСКОЙ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ. Приказ. Комитет здравоохранения Правительства Москвы. 23.02.99 82

НАПРАВЛЕНИЕ
     ОБРАЗЦОВ КРОВИ НА ИССЛЕДОВАНИЕ НА HBSAG, АНТИ-HCV, СИФИЛИС,
                    АЛЛТ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
                              
1. Учреждение здравоохранения ----------------------------------------
направляет в клинико-диагностическую лабораторию ---------------------
----------------------------------------------------------------------
                     (наименование учреждения)
образец донорской крови (плазмы), заготовленной ----------------------
                                                    (число, месяц,
--------------
     год)

2. Для  исследования (HBsAg,  анти-HCV,  сифилис,  АЛлТ и др.) (нужное
подчеркнуть).
                              
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|N  |Ф.И.О.|N крови  |HBsAg                 |Анти-HCV              |Сифилис               |АЛлТ                  |Примечания|
|п/п|      |или      |----------------------|----------------------|----------------------|----------------------|          |
|   |      |штрих-код|дата        |результат|дата        |результат|дата        |результат|дата        |результат|          |
|   |      |         |исследования|         |исследования|         |исследования|         |исследования|         |          |
|---|------|---------|------------|---------|------------|---------|------------|---------|------------|---------|----------|
| 1 |  2   |    3    |     4      |    5    |      6     |   7     |     8      |    9    |     10     |   11    |    12    |
|---|------|---------|------------|---------|------------|---------|------------|---------|------------|---------|----------|
|   |      |         |            |         |            |         |            |         |            |         |          |
|---|------|---------|------------|---------|------------|---------|------------|---------|------------|---------|----------|
|   |      |         |            |         |            |         |            |         |            |         |          |
|---|------|---------|------------|---------|------------|---------|------------|---------|------------|---------|----------|
|   |      |         |            |         |            |         |            |         |            |         |          |
|---|------|---------|------------|---------|------------|---------|------------|---------|------------|---------|----------|
|   |      |         |            |         |            |         |            |         |            |         |          |
|---|------|---------|------------|---------|------------|---------|------------|---------|------------|---------|----------|
|   |      |         |            |         |            |         |            |         |            |         |          |
|---|------|---------|------------|---------|------------|---------|------------|---------|------------|---------|----------|
|   |      |         |            |         |            |         |            |         |            |         |          |
|---|------|---------|------------|---------|------------|---------|------------|---------|------------|---------|----------|
|   |      |         |            |         |            |         |            |         |            |         |          |
|---|------|---------|------------|---------|------------|---------|------------|---------|------------|---------|----------|
|   |      |         |            |         |            |         |            |         |            |         |          |
|---|------|---------|------------|---------|------------|---------|------------|---------|------------|---------|----------|
|   |      |         |            |         |            |         |            |         |            |         |          |
|---|------|---------|------------|---------|------------|---------|------------|---------|------------|---------|----------|
|   |      |         |            |         |            |         |            |         |            |         |          |
|---|------|---------|------------|---------|------------|---------|------------|---------|------------|---------|----------|
|   |      |         |            |         |            |         |            |         |            |         |          |
|---|------|---------|------------|---------|------------|---------|------------|---------|------------|---------|----------|
|   |      |         |            |         |            |         |            |         |            |         |          |
|---|------|---------|------------|---------|------------|---------|------------|---------|------------|---------|----------|
|   |      |         |            |         |            |         |            |         |            |         |          |
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|   |      |         |            |         |            |         |            |         |            |         |          |
|---|------|---------|------------|---------|------------|---------|------------|---------|------------|---------|----------|
|   |      |         |            |         |            |         |            |         |            |         |          |
|---|------|---------|------------|---------|------------|---------|------------|---------|------------|---------|----------|
|   |      |         |            |         |            |         |            |         |            |         |          |
|---|------|---------|------------|---------|------------|---------|------------|---------|------------|---------|----------|
|   |      |         |            |         |            |         |            |         |            |         |          |
|---|------|---------|------------|---------|------------|---------|------------|---------|------------|---------|----------|
|   |      |         |            |         |            |         |            |         |            |         |          |
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|   |      |         |            |         |            |         |            |         |            |         |          |
|---|------|---------|------------|---------|------------|---------|------------|---------|------------|---------|----------|
|   |      |         |            |         |            |         |            |         |            |         |          |
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Ф.И.О., должность и подпись лица, ответственного
за направление ---------------------------------

Дата направления ---------------------
Составляется в 2 экземплярах.


                                                        Приложение 1-а

                                              к Методическим указаниям

                                ФОРМА
          ИНДИВИДУАЛЬНОГО НАПРАВЛЕНИЯ-СПРАВКИ В СКРИНИНГОВУЮ
        ЛАБОРАТОРИЮ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ НА НАЛИЧИЕ АНТИТЕЛ К ВИЧ

Штамп лаборатории                                           N лицензии