Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ РЕГЛАМЕНТОВ ПОДГОТОВКИ ДОКУМЕНТОВ, ВЫДАВАЕМЫХ ДЕПАРТАМЕНТОМ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ, УПРАВЛЕНИЯМИ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ РАЙОНОВ ГОРОДА МОСКВЫ, УЧРЕЖДЕНИЯМИ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ ДЛЯ БЕЗДОМНЫХ ГРАЖДАН".
Образец заявления
Заполняется на дееспособных совершеннолетних граждан
В Управление социальной защиты населения района
--------------------------------- города Москвы
от -------------------------------------------,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего (ей) по адресу: ------------------
-----------------------------------------------
тел. ------------------------------------------
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выделить путевку на -------------------------- проживание в
(постоянное, временное, 5-дневное)
учреждении стационарного социального обслуживания ------------------.
(при желании указать конкретное учреждение)
Мне известно, что стационарное социальное обслуживание
производится на основании договора с оплатой в размере не более 75 %,
а при 5-дневном пребывании - не более 50 % суммы пенсии, который
обязуюсь заключить при поступлении.
Сведения о родственниках (указать степень родства, фамилию, имя,
отчество, возраст, домашний адрес, телефон) --------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
С условиями приема и выписки, правилами проживания и видами
услуг, оказываемых стационарными учреждениями социального
обслуживания, ознакомлен(а).
Я даю свое бессрочное (до моего особого распоряжения) согласие на
обработку в установленном порядке моих персональных данных в целях
подготовки и выдачи мне путевки и последующего стационарного
социального обслуживания.
Согласен(на) на истребование персональных данных (единого
жилищного документа) из районного отдела ГУ ЕИРЦ АО. Необходимые
документы на ------ листах прилагаю.
Дата заявления: Личная подпись заявителя
--------------- -----------------------
Личную подпись заявителя заверяю.
Подпись -------------------------------------------------------------
(наименование должности, расшифровка подписи)
М.П.
----------------------------------------------------------------------
Заявление и документы на ------------- листах для оформления путевки в
стационарное учреждение социального обслуживания гр.------------------
принял --------- 200 - г.
Подпись специалиста управления социальной защиты населения района ----
--------------- города Москвы ----------------------------------------
(наименование должности, подпись, расшифровка подписи)
Приложение 2
к Регламенту подготовки Департаментом
социальной защиты населения города
Москвы и управлениями социальной
защиты населения районов города Москвы
путевки в стационарные учреждения
социального обслуживания
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ РЕГЛАМЕНТОВ ПОДГОТОВКИ ДОКУМЕНТОВ, ВЫДАВАЕМЫХ ДЕПАРТАМЕНТОМ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ, УПРАВЛЕНИЯМИ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ РАЙОНОВ ГОРОДА МОСКВЫ, УЧРЕЖДЕНИЯМИ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ ДЛЯ БЕЗДОМНЫХ ГРАЖДАН".