Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ РЕГЛАМЕНТОВ ПОДГОТОВКИ ДОКУМЕНТОВ, ВЫДАВАЕМЫХ ДЕПАРТАМЕНТОМ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ, УПРАВЛЕНИЯМИ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ РАЙОНОВ ГОРОДА МОСКВЫ, УЧРЕЖДЕНИЯМИ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ ДЛЯ БЕЗДОМНЫХ ГРАЖДАН".
Образец заявления
Заполняется детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей
В Управление социальной защиты населения района
--------------------------------- города Москвы
от --------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество)
проживающего (ей) по адресу: ------------------
-----------------------------------------------
-----------------------------------------------
тел. ------------------------------------------
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выделить путевку ------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество ребенка, год рождения)
на ------------------------------- проживание в Детском доме-интернате
(указать форму проживания)
---------------------------------------------------------------------.
(при желании указать номер или название учреждения)
Сведения о ближайших родственниках (указать степень родства,
фамилию, имя, отчество, возраст, домашний адрес, телефон) ------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Необходимые документы на ----- листах прилагаются.
Дата заявления: Подпись:
------------------ -----------------------------
-----------------------------
Печать Управления социальной защиты
населения района---------- города Москвы
Подпись --------------------------------------------------------------
(наименование должности, расшифровка подписи)
----------------------------------------------------------------------
Заявление и документы на ---- листах для оформления путевки в
стационарное учреждение социального обслуживания ---------------------
(фамилия, имя, отчество ребенка)
принял --------- 200 - г.
Подпись специалиста управления социальной защиты населения района
--------------- города Москвы
----------------------------------------------------------------------
(наименование должности, расшифровка подписи)
Приложение 4
к Регламенту подготовки Департаментом
социальной защиты населения города
Москвы и управлениями социальной защиты
населения районов города Москвы путевки
в стационарные учреждения социального
обслуживания
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
| ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ | ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ |
| Департамент социальной защиты населения | Департамент социальной защиты населения |
| города Москвы | города Москвы |
| Путевка (корешок N ) | Путевка (корешок N ) |
| | |
| ------------------------------------------------- | --------------------------------------------------- |
| (наименование учреждения) | (наименование учреждения) |
|---------------------------------------------------|-----------------------------------------------------|
| Адрес учреждения:-------------------------------- | Адрес учреждения:---------------------------------- |
| ------------------------------------------------- | |
| ------------------------------------------------- | |
| | |
| Фамилия, имя, отчество--------------------------- | Фамилия, имя, отчество----------------------------- |
| (гражданина, поступающего в учреждение) | (гражданина, поступающего в учреждение) |
| ------------------------------------------------- | --------------------------------------------------- |
| | |
| Год рождения------- Группа инвалидности---------- | Год рождения------- Группа инвалидности------------ |
| | |
| Адрес регистрации:------------------------------- | Адрес регистрации:--------------------------------- |
| ------------------------------------------------- | --------------------------------------------------- |
| (по месту жительства) | (по месту жительства) |
| | |
| Форма проживания в учреждении:------------------- | Форма проживания в учреждении:--------------------- |
| (постоянно, временно) | (постоянно, временно) |
| | |
| Заключение о нуждаемости в стационарной медико - | Заключение о нуждаемости в стационарной медико- |
| социальной помощи | социальной помощи |
| | |
| Управление социальной | Управление социальной |
| защиты населения района------------ города Москвы | защиты населения района ------- города Москвы |
| &l1O | |
| Дата поступления | Дата поступления |
| документов в -------- Регистрационный N ----- | документов в -------- Регистрационный N ------- |
| Департамент социальной | Департамент социальной |
| защиты населения | защиты населения |
| города Москвы | города Москвы |
| | |
| Решение комиссии Департамента социальной защиты | Решение комиссии Департамента социальной защиты |
| населения города Москвы | населения города Москвы |
| | |
| Дата---------- N протокола-------------- | Дата---------- N протокола-------------- |
| | |
| Заместитель председателя комиссии - | Заместитель председателя комиссии - |
| Подпись ------------------------------- | Подпись ------------------------------- |
| (наименование должности, расшифровка подписи) | (наименование должности, расшифровка подписи) |
| | |
| Член комиссии - | Член комиссии - |
| Подпись ------------------------------- | Подпись ------------------------------- |
| (наименование должности, расшифровка подписи) | (наименование должности, расшифровка подписи) |
| | |
|---------------------------------------------------|-----------------------------------------------------|
| Дата выписки путевки ---------------------------- | Дата выписки путевки ------------------------------ |
| (путевка действительна в течение 30 дней)| (путевка действительна в течение 30 дней) |
| | |
| | Примечание: При поступлении необходимо иметь: |
| | 1) Паспорт |
| | 2) результаты бак.анализа на кишечную |
| | группу и анализа на дифтерию сроком |
| | давности не более 7 дней |
| | 3) справку бюро МСЭ |
| | 4) страховое св-во госуд. пенс. |
| | страхования |
| | 5) карточку медицинского страхования |
| | 6) социальную карту москвича |
| | 7) пенсионное удостоверение |
|---------------------------------------------------|-----------------------------------------------------|
| исп: ----------------------------------------- | исп: ----------------------------------------- |
| (должность, фамилия, имя, отчество) | (должность, фамилия, имя, отчество) |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Приложение 24
к постановлению Правительства Москвы
от 10 апреля 2007 года
N 243-ПП
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ РЕГЛАМЕНТОВ ПОДГОТОВКИ ДОКУМЕНТОВ, ВЫДАВАЕМЫХ ДЕПАРТАМЕНТОМ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ, УПРАВЛЕНИЯМИ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ РАЙОНОВ ГОРОДА МОСКВЫ, УЧРЕЖДЕНИЯМИ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ ДЛЯ БЕЗДОМНЫХ ГРАЖДАН".