ОБ УТВЕРЖДЕНИИ РЕГЛАМЕНТОВ ПОДГОТОВКИ ДОКУМЕНТОВ, ВЫДАВАЕМЫХ ДЕПАРТАМЕНТОМ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ, УПРАВЛЕНИЯМИ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ РАЙОНОВ ГОРОДА МОСКВЫ, УЧРЕЖДЕНИЯМИ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ ДЛЯ БЕЗДОМНЫХ ГРАЖДАН. Постановление. Правительство Москвы. 10.04.07 243-ПП

Образец заявления на подготовку и выдачу
        удостоверения подвергшегося радиационному воздействию
       вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне
          и получившего суммарную эффективную дозу облучения
                             свыше 5 сЗв

                                      Начальнику Управления социальной
                                      защиты населения района---------
                                      ------------------ города Москвы
                                      от ----------------------------,
                                               (фамилия)
                                      -------------------------------,
                                               (имя, отчество)
                                      проживающего по адресу:
                                      --------------------------------
                                      --------------------------------
                                      Вид документа,   удостоверяющего
                                      личность,-----------------------
                                      серия-----N---------------------
                                      выдан---------------------------
                                                  (кем, когда)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас выдать мне  удостоверение  подвергшегося  радиационному
воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне и
получившего суммарную  эффективную  дозу  облучения  свыше  5  сЗв  на
основании следующих документов:
     1. --------------------------------------------------------------
     2. --------------------------------------------------------------
     3. --------------------------------------------------------------
     4. --------------------------------------------------------------
     Я даю свое бессрочное (до моего особого распоряжения) согласие на
обработку   в  установленном  порядке  Управлением  социальной  защиты
населения района ---------------------------------- города Москвы моих
персональных  данных  в  целях  подготовки  и выдачи мне удостоверения
подвергшегося радиационному воздействию вследствие  ядерных  испытаний
на  Семипалатинском  полигоне и получившего суммарную эффективную дозу
облучения свыше 5 сЗв.

"---"---------------- 200-- г.           Подпись------------------


                                                         Приложение 15

                                  к постановлению Правительства Москвы
                                                от 10 апреля 2007 года
                                                              N 243-ПП