ДЛЯ ПЕРСОНАЛА, ОБСЛУЖИВАЮЩЕГО ВОДОГРЕЙНЫЕ КОТЛЫ И ВОДОПОДОГРЕВАТЕЛИ С ТЕМПЕРАТУРОЙ ВОДЫ НЕ ВЫШЕ 115 ГРАД.C И ПАРОВЫЕ КОТЛЫ С ДАВЛЕНИЕМ ПАРА НЕ ВЫШЕ 0,7 КГС/КВ. СМ. Инструкция. Министерство путей сообщения РФ (МПС России). 10.05.95 ЦСР-319

ПРОТОКОЛ N ---- от "--" ---------- 199- г.

Комиссия ------------------------------------- в составе:
              (наименование предприятия)
Председатель комиссии: ------------- Члены комиссии: -----------------
                                                         (Ф.И.О.,
                                                        должность)
                                                     -----------------
                                                     -----------------
по проверке знаний следующих Правил и Инструкций: --------------------
----------------------------------------------------------------------
                  (наименование Правил и Инструкций)
персоналом, обслуживающим паровые и водогрейные котлы
      
-----------------------------------------------------------------------------------
|п/п|  Фамилия,  |Профессия,| Заключение|Отметка | Заключение      | Подпись      |
|   |    имя,    |должность | мед.      |о сдаче | комиссии        | экзаменуемого|
|   |  отчество, |          | комиссии  |экзамена| (кем допускается|              |
|   |год рождения|          |           |        | к работе)       |              |
|---|------------|----------|-----------|--------|-----------------|--------------|
| 1 |     2      |     3    |      4    |   5    |        6        |      7       |
|---|------------|----------|-----------|--------|-----------------|--------------|
|1. |            |          |           |        |                 |              |
|---|------------|----------|-----------|--------|-----------------|--------------|
|2. |            |          |           |        |                 |              |
|---|------------|----------|-----------|--------|-----------------|--------------|
|3. |            |          |           |        |                 |              |
-----------------------------------------------------------------------------------

Председатель комиссии                  Члены комиссии
--------------- ------------           1. ----------- ------------
  (должность)     (Ф.И.О.)             2. ----------- ------------
                                       3. ----------- ------------
                                          (должность)   (Ф.И.О.)

     Примечание. Для   ответственных   лиц   прохождение   медицинской
комиссии не обязательно.

      
                                                          Приложение 4

                                                          к Инструкции
                                                   от 10 мая 1995 года
                                                             N ЦСР-319