Фрагмент документа "МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО. ПРАВИЛА ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ".
Характеристика стадий ВИЧ-инфекции
Стадия 1. "Стадия инкубации" - период от момента заражения до
появления реакции организма в виде клинических проявлений "острой
инфекции" и/или выработки антител. Продолжительность ее обычно
составляет от 3-х недель до 3-х месяцев, но в единичных случаях может
затягиваться и до года. В этот период идет активное размножение ВИЧ,
однако клинических проявлений заболевания нет и антитела к ВИЧ еще не
выявляются. Диагноз ВИЧ-инфекции на данной стадии ставится на
основании эпидемиологических данных и может быть лабораторно
подтвержден обнаружением в крови пациента вируса иммунодефицита
человека, его антигенов, нуклеиновых кислот ВИЧ.
Стадия 2. "Стадия первичных проявлений". В этот период активная
репликация ВИЧ продолжается, однако уже проявляется первичный ответ
организма на внедрение возбудителя в виде клинических проявлений и/или
выработки антител. Считается, что пациент находится в стадии острой
ВИЧ-инфекции в течение 6 месяцев после сероконверсии (появления
антител к ВИЧ). Стадия первичных проявлений может протекать в
нескольких формах.
2А. "Бессимптомная", когда какие-либо клинические проявления
ВИЧ-инфекции или оппортунистических заболеваний, развивающихся на фоне
иммунодефицита, отсутствуют. Ответ организма на внедрение ВИЧ
проявляется при этом лишь выработкой антител.
2Б. "Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний" может
проявляться разнообразной клинической симптоматикой. Наиболее часто
это - лихорадка, высыпания (уртикарные, папулезные, петехиальные) на
коже и слизистых, увеличением лимфатических узлов, фарингит. Может
отмечаться увеличение печени, селезенки, появление диареи. Иногда
развивается так называемый "асептический менингит", проявляющийся
менингиальным синдромом. При люмбальной пункции обычно получают
нормальный ликвор, вытекающий под повышенным давлением, изредка в
ликворе отмечается небольшой лимфоцитоз. Поскольку такая клиническая
симптоматика может отмечаться при многих инфекционных болезнях,
особенно при так называемых "детских инфекциях", острую ВИЧ-инфекцию
иногда называют "мононуклеозоподобный синдром", "краснухоподобный
синдром". В крови больных с острой ВИЧ-инфекцией могут обнаруживаться
широкоплазменные лимфоциты ("мононуклеары"). Это еще больше усиливает
сходство острой ВИЧ-инфекции с инфекционным мононуклеозом. Однако
яркая "мононуклеозоподобная" или "краснухоподобная" симптоматика
отмечается лишь у 15 - 30% больных с острой ВИЧ-инфекцией. У остальных
отмечается 1 - 2 вышеперечисленных симптома в любых сочетаниях. У
отдельных больных могут отмечаются поражения аутоиммунной природы. В
целом острая клиническая инфекция отмечается у 50 - 90% инфицированных
лиц в первые 3 месяца после заражения. Начало периода острой инфекции,
как правило, опережает сероконверсию, то есть появление антител к ВИЧ.
Поэтому при появлении первых клинических симптомов в сыворотке крови
больного можно не обнаружить антител к белкам и гликопротеидам ВИЧ. В
стадии острой инфекции часто отмечается транзиторное снижение уровня
CD4-лимфоцитов.
2В. "Острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями".
В 10 - 15% случаев у больных острой ВИЧ-инфекцией на фоне
снижения уровня CD4-лимфоцитов и развившегося вследствие этого
иммунодефицита появляются вторичные заболевания различной этиологии
(ангина, бактериальная пневмония, кандидозы, герпетическая инфекция и
другие). Эти проявления, как правило, слабо выражены, кратковременны,
хорошо поддаются терапии, но могут быть тяжелыми (кандидозный
эзофагит, пневмоцистная пневмония) и в редких случаях даже иметь
смертельный исход.
Продолжительность клинических проявлений острой ВИЧ-инфекции
варьирует от нескольких дней до нескольких месяцев, однако, обычно она
составляет 2 - 3 недели. Исключение составляет увеличение
лимфатических узлов, которое может сохраняться на протяжении всего
заболевания. Клинические проявления острой ВИЧ-инфекции могут
рецидивировать. Бессимптомное протекание стадии начальной ВИЧ-инфекции
прогностически более благоприятно. Чем тяжелее протекала острая
инфекция и, особенно, если она сопровождалась вторичными
заболеваниями, тем больше вероятность быстрого прогрессирования
ВИЧ-инфекции. Неблагоприятным прогнозом считается и длительное течение
острого периода ВИЧ-инфекции (сохранение клинической симптоматики
более 14 дней). Больной считается находящимся в стадии начальной
ВИЧ-инфекции в течение 1 года после появления симптомов острой
инфекции или сероконверсии. У подавляющего большинства пациентов
стадия начальной ВИЧ-инфекции переходит в латентную стадию, но у
некоторых может, минуя ее, сразу переходить в стадию вторичных
заболеваний.
Стадия 3. "Субклиническая" характеризуется медленным
прогрессированием иммунодефицита, компенсируемого за счет модификации
иммунного ответа и избыточного воспроизводства CD4-клеток. В крови
обнаруживаются антитела к ВИЧ, скорость репликации вируса, в сравнении
со стадией первичных проявлений, замедляется. Единственным клиническим
проявлением заболевания является увеличение лимфатических узлов,
которое, однако, может и отсутствовать.
Длительность субклинической стадии может варьировать от 2 - 3-х
до 20 и более лет, в среднем - 6 - 7 лет. В этот период отмечается
постепенное снижение уровня CD4-лимфоцитов, в среднем, со скоростью
9
0,05 - 0,07 х 10 /л в год.
Стадия 4. "Стадия вторичных заболеваний". Продолжающаяся
репликация ВИЧ, которая сопровождается гибелью CD4-клеток и истощением
их популяции. Это приводит к развитию на фоне иммунодефицита вторичных
(оппортунистических) заболеваний, инфекционных и/или онкологических.
Клинические проявления оппортунистических заболеваний, наряду с
лимфоаденопатией, сохраняющейся у большинства больных, и обусловливают
клиническую картину стадии вторичных заболеваний.
В зависимости от тяжести вторичных заболеваний выделяют стадии
4А, 4Б, 4В.
Стадия 4А - обычно развивается через 6 - 7 лет от момента
заражения. Для нее характерны бактериальные, грибковые и вирусные
поражения слизистых и кожных покровов, воспалительные заболевания
верхних дыхательных путей. Обычно стадия 4А развивается у пациентов с
9
уровнем CD4-лимфоцитов ниже 0,5 х 10 /л.
Стадия 4Б (через 7 - 10 лет от момента заражения) - кожные
поражения носят более глубокий характер и склонны к затяжному течению.
Развиваются поражения внутренних органов. Кроме того, могут отмечаться
локализованная саркома Капоши, умеренно выраженные конституциональные
симптомы (потеря веса, лихорадка), поражения периферической нервной
системы, туберкулез. Обычно стадия 4Б развивается у пациентов с
9
уровнем CD4-лимфоцитов менее 0,35 х 10 /л.
Стадия 4В (через 10 - 12 лет) характеризуется развитием тяжелых,
угрожающих жизни вторичных (оппортунистических) заболеваний, их
генерализованным характером, поражением ЦНС. Обычно стадия 4В
9
развивается у пациентов с уровнем CD4-лимфоцитов менее 0,2 х 10 /л.
В целом, переход ВИЧ-инфекции в стадию вторичных заболеваний
является проявлением истощения защитных резервов макроорганизма.
Репликация вируса ускоряется, как и скорость падения уровня
CD4-лимфоцитов. Однако этот процесс имеет еще обратимый (по крайней
мере на какое-то время) характер. Спонтанно или вследствие проводимой
терапии клинические проявления вторичных заболеваний могут исчезать.
Поэтому в стадии вторичных заболеваний выделяют фазы прогрессирования
(на фоне отсутствия противоретровирусной терапии или на фоне
противоретровирусной терапии, при ее недостаточной эффективности) и
ремиссии (спонтанной, после ранее проводимой противоретровирусной
терапии, на фоне противоретровирусной терапии).
Стадия 5. Терминальная стадия. В стадии 5 имеющиеся у больных
вторичные заболевания приобретают необратимое течение. Даже адекватно
проводимые противоретровирусная терапия и терапия вторичных
заболеваний не эффективны и больной погибает в течение нескольких
месяцев. Для этой стадии типично снижение количества CD4-клеток ниже
9
0,05 х 10 /л.
Клиническое течение ВИЧ-инфекции отличается большим
разнообразием. Приведенные данные о продолжительности отдельных стадий
заболевания носят усредненный характер и могут иметь значительные
колебания. Последовательность прогрессирования ВИЧ-инфекции через
прохождение всех стадий болезни не обязательна. Например, латентная
стадия может при развитии у пациента пневмоцистной пневмонии перейти
сразу в стадию 4В, минуя стадии 4А и 4Б. Продолжительность течения
ВИЧ-инфекции колеблется в широких пределах. Наиболее быстрое из
описанных прогрессирование заболевания от момента заражения до смерти
составило 28 недель. С другой стороны, известны случаи, когда болезнь
оставалась бессимптомной в течение более 20 лет. Как правило, чем в
более старшем возрасте произошло заражение ВИЧ, тем быстрее ее
прогрессирование.
|
Фрагмент документа "МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО. ПРАВИЛА ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ".