Фрагмент документа "О ПОРЯДКЕ НАЗНАЧЕНИЯ И ВЫПИСЫВАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ ПРОДУКТОВ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ".
Форма N 148-1/у-06 (л)
--------------------------------------------------------------------------------------
| Код | Код | Источник финансирования:|% оплаты из |Рецепт |
| категории| нозологической| 1) федеральный бюджет |источника |действителен в|
| граждан | формы | 2) бюджет субъекта |финансирования:|течение |
| | (по МКБ-10) | Российской Федерации |1) 100% |1 месяца |
| ------- | ----------- | 3) муниципальный |2) 50% | |
| | | | | | | | | | | | | бюджет |(нужное | |
| ------- | ----------- | (нужное подчеркнуть) |подчеркнуть) | |
| | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------
----- ----- ---------
РЕЦЕПТ Серия ---------------- N --------- от | | | | | | | | | | |
-----.-----.---------
Ф.И.О. пациента --------------------------------------------------
----- ----- --------- -----------------------------
Дата | | | | | | | | | | | СНИЛС | | | | | | | | | | | | | | |
рождения -----.-----.--------- -----------------------------
N страхового ---------------------------------------------------
медицинского | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
полиса ---------------------------------------------------
N медицинской карты амбулаторного больного (история развития ребенка)
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Ф.И.О. врача (фельдшера) ---------------------------------------------
------------- ----------------------------------
Код врача (фельдшера) | | | | | | | | |
Выписано: ------------- | (заполняется специалистом |
| аптечного учреждения) |
Rp: |Отпущено по рецепту: |
----------------------------------- |Дата отпуска -------------------|
----------------------------------- |Код лекарственного |
D.t.d. |средства -----------------------|
Дозировка ------------------------- |Торговое наименование ----------|
Количество единиц ----------------- |--------------------------------|
Signa ----------------------------- |--------------------------------|
Подпись врача (фельдшера) --------- |Количество ---------------------|
и личная печать врача |На общую сумму -----------------|
(фельдшера) ----------------------- |--------------------------------|
М.П. ----------------------------------
---------------------------(линия отрыва)-----------------------------
----------------------------------------------------------------------
Корешок РЕЦЕПТА Серия --------------- N ----------- от -------------
Способ применения:
Продолжительность -------------- дней Наименование лекарственного
Количество приемов в день: ----- раз средства: ---------------------
На 1 прием: --------------------- ед. Дозировка: --------------------
Приложение N 9
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 12 февраля 2007 года
N 110
|
Фрагмент документа "О ПОРЯДКЕ НАЗНАЧЕНИЯ И ВЫПИСЫВАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ ПРОДУКТОВ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ".