Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ РОСЗДРАВНАДЗОРОМ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ".
Акт
проверки соблюдения лицензиатом/возможности выполнения
соискателем лицензии лицензионных требований и условий
при осуществлении фармацевтической деятельности
(при отсутствии объекта)
г. ----------------------- "--" -------- 200- г.
-- ч -- мин.
Комиссией Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития в составе ---------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------,
действующих на основании Приказа Росздравнадзора от "--" ------ 200-
г. N --------, осуществлена проверка соблюдения / возможности
соблюдения лицензионных требований и условий, регламентированных
Постановлением Правительства Российской Федерации от 06.07.2006 N 416
"Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической
деятельности" --------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------,
(организационно-правовая форма и полное наименование юридического
лица/ФИО индивидуального предпринимателя)
место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального
предпринимателя: -----------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
адрес места осуществления деятельности: ------------------------------
----------------------------------------------------------------------
При проверке со стороны лицензиата/соискателя лицензии присутствовали:
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Телефон/факс: Офис ------------------------- Объект: -----------------
Основной государственный регистрационный номер -----------------------
ИНН юридического лица (индивидуального предпринимателя) --------------
ИФНС -----------------------------------------------------------------
(наименование, адрес, код)
----------------------------------------------------------------------
Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности предоставлена
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(лицензирующий орган)
N ----- от "--" ------ г. Срок действия лицензии до "--" ---------- г.
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Договор аренды/субаренды от ------- N ----- сроком с "--" --------- г.
по "--" ----------------- г. ------- арендодатель --------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
свидетельство о праве собственности ----------------------------------
на площадь -----------, площадь аптечного склада --------------------,
площадь административно-бытовых помещений ----------------------------
наличие вывески юридического лица/индивидуального предпринимателя
----------------------------------------------------------------------
(с указанием организационно-правовой формы, наименования
предприятия, юридического адреса, режима работы)
Результаты проверки соблюдения / возможности выполнения лицензионных
требований и условий при осуществлении фармацевтической деятельности:
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
При проверке присутствовали:
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(ФИО)
----------------------
(подпись)
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(ФИО)
----------------------
(подпись)
МП
Проверка соблюдения/возможности выполнения лицензионных требований и
условий осуществлена:
----------------------------------------------------------------------
(ФИО)
----------------------
(подпись)
----------------------------------------------------------------------
(ФИО)
----------------------
(подпись)
----------------------------------------------------------------------
(ФИО)
----------------------
(подпись)
По результатам проверки составлен протокол об административном
правонарушении от -------- N -------------------
Акт составлен: г. ---------------- "--" --------- 200- г.
-- ч -- мин.
Приложение N 4
к Приказу Росздравнадзора
от 9 октября 2006 года
N 2284-Пр/06
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ РОСЗДРАВНАДЗОРОМ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ".