Фрагмент документа "3.1.1. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ. КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ. ЭНТЕРОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: КЛИНИКА, ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ПРОФИЛАКТИКА МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ".
2.1. Серозный (асептический) менингит и другие формы
энтеровирусных заболеваний центральной нервной системы
Подобно вирусу полиомиелита, неполиомиелитные энтеровирусы могут
поражать центральную нервную систему (ЦНС). Наиболее частым
проявлением энтеровирусного поражения ЦНС является серозный
(асептический) менингит. Термин "серозный менингит" подразумевает
клинический синдром воспаления менингеальных оболочек, связанный с
вирусными инфекциями. Вирус-возбудитель может быть выделен из
спинно-мозговой жидкости (СМЖ) пациентов. В отличие от гнойного
менингита, при заболевании асептическим серозным менингитом
бактериальные агенты в СМЖ больных обычно не обнаруживаются. В общей
структуре инфекционных менингитов подавляющее число случаев составляют
менингиты вирусного происхождения. Применение полимеразной цепной
реакции (ПЦР) позволило значительно усовершенствовать диагностику
вирусных менингитов. Как показали исследования последних лет, наиболее
частыми возбудителями асептического менингита являются энтеровирусы. В
США, где этиологическая диагностика энтеровирусных заболеваний вошла в
широкую практику, ежегодно регистрируют около 75000 случаев менингита,
вызываемого неполиомиелитными энтеровирусами. Энтеровирусные серозные
менингиты составляют 85 - 90% от общего числа случаев менингитов
вирусной этиологии. Из других вирусных патогенов к возбудителям
асептического менингита относятся вирусы паротита и лимфоцитарного
хориоменингита.
Серозный менингит является наиболее распространенной формой
энтеровирусного поражения ЦНС. Оно часто не ограничивается воспалением
менингеальных оболочек. Процесс может параллельно (или
преимущественно) затрагивать и собственно вещество (паренхиму)
головного мозга и спинной мозг. В этом случае, в зависимости от
преобладания тех или иных симптомов, поражение ЦНС классифицируют как
менингоэнцефалит, энцефалит, ромбэнцефалит, энцефаломиелит,
полиомиелит, миелит, радикуломиелит.
Клинические проявления поражения ЦНС представлены в табл. 1.
Таблица 1
КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ, НАБЛЮДАЮЩИЕСЯ
ПРИ ЭНТЕРОВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЯХ
---------------------------------------------------------------------
| Вирус полиомиелита, типы 1, 2, 3 |
| Параличи (от полной атрофии до легкой слабости мышц) |
| Серозный (асептический) менингит |
| Лихорадочное заболевание (преимущественно в летний период) |
|-------------------------------------------------------------------|
| Вирусы Коксаки A |
| Серозный менингит (типы 2, 3, 4, 6, 7, 9, 10) |
| Герпангина (типы 2, 3, 4, 5, 6, 8, 10) |
| Острый фарингит (типы 10, 21) |
| Параличи, редкие случаи (типы 1, 2, 5, 7, 8, 9, 21) |
| Экзантема (типы 4, 5, 6, 9, 16) |
| Экзантема полости рта и конечностей (типы 5, 16) |
| Пневмония новорожденных (типы 9, 16) |
| Контагиозный насморк (типы 21, 24) |
| Гепатит (типы 4, 9, 20) |
| Диарея новорожденных и детей младшего возраста (типы 18, 20, |
| 21, 22, 24) |
| Острый геморрагический конъюнктивит (вариант типа 24 вируса |
| Коксаки A) |
|-------------------------------------------------------------------|
| Вирусы Коксаки B |
| Плевродиния (типы 1 - 5) |
| Серозный менингит (типы 1 - 6) |
| Параличи, редкие случаи (типы 2 - 5) |
| Тяжелая системная инфекция новорожденных, менингоэнцефалит и |
| миокардит (типы 1 - 5) |
| Перикардит, миокардит (типы 1 - 5) |
| Заболевание верхних дыхательных путей и пневмония (типы 2 - 5) |
| Сыпь (тип 5) |
| Гепатит (тип 5) |
| Лихорадка (типы 1 - 6) |
|-------------------------------------------------------------------|
| Вирусы ЕСНО |
| Серозный менингит (все серотипы за исключением 12, 24, 26, 29, |
| 33, 34) |
| Параличи (типы 2, 4, 6, 9, 11, 30, возможно также 1, 7, 13, 14 |
| 16, 18, 31) |
| Энцефалит, атаксия, синдром Гильена-Барре (типы 2, 6, 9, 19, |
| возможно также 3, 4, 7, 11, 14, 18, 22) |
|, Экзантема (типы 2, 4, 6, 9, 11, 16, 18, возможно также 1, 2, 3,,,|
| 5, 7, 12, 14, 19, 20) |
| Респираторное заболевание (типы 4, 9, 11, 20, 25, возможно |
| также 1, 2, 3, 6, 7, 8, 16, 19, 22) |
| Диарея (от больных выделяли вирусы многих типов, однако их |
| этиологическая роль достоверно не подтверждена) |
| Эпидемическая миалгия (типы 1, 6, 9) |
| Перикардит и миокардит (типы 1, 6, 9, 19) |
| Тяжелое системное заболевание новорожденных с некрозом печени |
| (преимущественно тип 11) |
| Гепатит (типы 4, 9) |
| Острый увеит (типы 11, 19) |
|-------------------------------------------------------------------|
| Энтеровирусы типов 68 - 71 и 73 |
| Пневмония (тип 68) |
| Острый геморрагический конъюнктивит (тип 70) |
| Параличи (типы 70 и 71) |
| Асептический менингит и менингоэнцефалит (типы 70 и 71) |
| Экзантема полости рта и конечностей (тип 71) |
| Лихорадка с конвульсиями (тип 73) |
| Летальный отек легких (тип 71) |
---------------------------------------------------------------------
Инкубационный период при энтеровирусных серозных менингитах
составляет в среднем около 1 недели. Чаще болеют городские жители,
преимущественно дети до 7 лет, посещающие детские дошкольные
учреждения. Менингеальный синдром протекает обычно доброкачественно, с
улучшением в течение нескольких дней. Смертельные исходы редки.
Серозный менингит сопровождается лихорадкой, головными болями,
фотофобией и менингеальными симптомами.
Клиническая картина энтеровирусного менингита в значительной
степени зависит от возраста пациентов. Новорожденные дети и дети
раннего возраста (до 2 - 3 месяцев) входят в особую группу риска.
Энтеровирусное поражение ЦНС в указанном возрасте обычно является
частью тяжелого системного заболевания. При этом серозный менингит
и/или менингоэнцефалит может быть диагностирован у 27 - 62% детей с
энтеровирусной инфекцией. В случае прогрессирующего развития системных
проявлений инфекции, таких как некроз печени, миокардит,
некротизирующий энтероколит, внутрисосудистая коагуляция, заболевание
напоминает бактериальный сепсис. Наблюдаемый у части детей летальный
исход связан при этом не с поражением ЦНС, а является результатом
острой печеночной недостаточности (вирусы ЕСНО) или миокардита (вирусы
Коксаки).
Неврологические симптомы, связанные с воспалением менингеальных
оболочек у детей раннего возраста, включают ригидность затылочных мышц
и выбухание родничка. Симптомы могут носить стертый характер. Развитию
серозного менингита часто сопутствуют такие признаки болезни, как
повышение температуры, беспокойство, плохой сон, высыпания на кожных
покровах, ринит, диарея. В случае легкого течения энтеровирусной
инфекции менингеальный синдром у детей протекает доброкачественно и,
как правило, быстро, в течение 7 - 10 дней, заканчивается полным
выздоровлением без остаточных явлений. Благотворное воздействие на
течение серозного менингита оказывает спинальная пункция, ведущая к
снижению внутримозгового давления и способствующая быстрому улучшению
состояния ребенка.
При спинальной пункции больных серозным менингитом
спинно-мозговая жидкость (СМЖ) прозрачная, вытекает струей или частыми
каплями и содержит увеличенное количество клеток - от 6 до 200 и более
в 1 мкл. В первые 1 - 2 дня болезни СМЖ может быть нормальной, т.к.
последствия воспалительных изменений в ней отстают от клиники. В
дальнейшем число клеток в СМЖ быстро нарастает, причем, вначале могут
обнаруживаться нейтрофильные лейкоциты (5 - 6-й день болезни), а
позднее преобладают лимфоциты. Наличие нейтрофилов в начале болезни
может привести к ошибочному диагнозу "гнойный менингит". Белок в СМЖ
остается нормальным или слегка повышается. Нормализация СМЖ происходит
через 2 - 3 недели. У детей более старшего возраста и у взрослых лиц
заболевание энтеровирусным менингитом начинается остро, с внезапного
повышения температуры до 38 - 40 град.C. Вслед за этим наблюдается
развитие ригидности затылочных мышц, головные боли, светобоязнь. У
части пациентов отмечены рвота, потеря аппетита, диарея, сыпь,
фарингит, миалгии. Болезнь длится обычно менее одной недели. Многие
пациенты чувствуют себя значительно лучше вскоре после люмбальной
пункции. Прогноз у детей и взрослых, перенесших энтеровирусный
менингит, как правило, благоприятный. Есть, однако, указания, что
отдельные дети, переболевшие энтеровирусным менингитом, страдают
нарушениями речи и имеют трудности в школьном обучении. У взрослых лиц
в течение нескольких недель после перенесенной инфекции могут
сохраняться головные боли.
Выделение энтеровирусов из СМЖ считается важным доказательством
энтеровирусной этиологии заболевания. В некоторых случаях энтеровирус
из СМЖ выделить не удается. Это может быть связано с тем, что
возбудитель плохо размножается в культуре клеток или на новорожденных
мышах, или с присутствием антител в СМЖ. При использовании для
лабораторной диагностики метода обратной транскрипции - полимеразной
цепной реакции (ОТ-ПЦР) последовательности генома энтеровируса можно
обнаружить в значительном числе тех проб СМЖ от больных асептическим
менингитом, из которых вирус не мог быть выделен в культуре клеток,
или на животных (в одной из эпидемий, вызванных вирусом ЕСНО 30,
последовательности генома вируса были обнаружены в 42 из 50 проб СМЖ,
из которых вирус не удалось выделить в культурах клеток).
Выписку из больницы лиц, переболевших серозным менингитом или
другими формами поражения нервной системы, следует проводить не ранее
истечения двух недель от начала болезни (при условии нормализации
показателей СМЖ) с последующим щадящим режимом на такой же срок.
При менингоэнцефалите и энцефалите энтеровирусной этиологии в
процесс вовлекаются не только менингеальные оболочки, но и вещество
головного мозга. Энтеровирусный энцефалит чаще всего носит
распространенный характер (воспаление затрагивает всю паренхиму
мозга), отличается тяжелым течением и высокой летальностью.
Заболевание обычно начинается, как серозный менингит, с повышения
температуры, назофарингита, миалгий. Далее у больных наблюдают
слабость, сонливость и/или возбудимость. Появляются симптомы повышения
внутримозгового давления, в ряде случаев отмечены помутнение диска
зрительного нерва, многоочаговая энцефаломиелопатия, расстройства
координации движений, нарушение функций черепно-мозговых нервов,
остановка дыхания. Часто поражаются ядра, расположенные на дне IV
желудочка (ромбэнцефалит). Развивается тяжелый бульбарный синдром с
нарушением глотания, фонации и поражением центра дыхания. Болезнь
может прогрессировать до стадии комы, потери сознания и/или
генерализованных припадков. В случае распространения воспалительных
явлений на спинной мозг инфекция ЦНС характеризуется как
энцефаломиелит; у больных развиваются симптомы полиомиелитоподобного
заболевания, парезы и параличи.
Поперечный миелит - тяжелое поражение спинного мозга - также
может быть следствием энтеровирусной инфекции. Заболевание проявляется
в виде спастических парезов и параличей верхних (реже) и нижних (чаще)
конечностей с дисфункцией тазовых органов (задержкой или недержанием
мочи и стула).
Этиологической причиной энтеровирусных нейроинфекций могут быть
многие из известных серотипов энтеровирусов человека (табл. 1).
Возбудителями энтеровирусного менингита в России, странах Европы,
США и Японии в последние 10 - 20 лет наиболее часто были вирусы ЕСНО
30, ЕСНО 11.
На протяжении 70 - 90-х годов большое внимание привлекал
энтеровирус 71 - новый серотип рода энтеровирусов. Энтеровирус 71
вызвал вспышки нейроинфекций в США, Австралии, Швеции, Японии (1969 -
1973), Болгарии (1975), Венгрии (1976), Малайзии (1997), Тайване
(1998), Сингапуре (1999). Заболевания ЦНС во всех указанных странах,
за исключением Болгарии, происходили на фоне вспышек (иногда
достигавших размеров "национальных" эпидемий) ящуроподобного
заболевания (высыпания на кожных покровах рук, ног и слизистой рта) и
герпангины. Преобладающим симптомом поражения ЦНС был серозный
менингит, который, как правило, имел доброкачественное течение. В
Болгарии параллельно с серозным менингитом (545 случаев) было выявлено
149 случаев паралитического заболевания (полиомиелит,
менингоэнцефалит, менингоэнцефаломиелит) с летальным исходом у 44
детей. В Венгрии зарегистрировано 826 случаев асептического менингита
и 724 случая энцефалита (47 летальных случаев).
Вспышки заболеваний, вызванные энтеровирусом 71 в странах
Юго-Восточной Азии (Малайзия, Тайвань) в конце 90-х годов, имели
некоторые особенности. Наряду с известными для энтеровирусов
проявлениями заболевания ЦНС, такими как серозный менингит, энцефалит,
острые вялые параличи, у значительной части детей наблюдали поражение
ядер IV желудочка (ромбэнцефалит) и поражение ствола мозга. Кроме
того, во время азиатских вспышек впервые был отмечен тяжелый синдром
острого отека легких в сочетании с геморрагиями. В целом, стволовой
энцефалит и острый отек легких были двумя главными причинами летальных
исходов заболевания у детей.
Вирус Коксаки A7 был первым из числа неполномиелитных
энтеровирусов, который уже в 50-е годы стал известен как возбудитель
полиомиелитоподобного паралитического заболевания. В 1952 - 1968 гг.
вирус Коксаки A7 вызвал вспышки полиомиелитоподобной инфекции среди
детского населения в Казахстане, Шотландии, Швеции, Швейцарии.
Заболевание могло проявляться в виде любой клинической формы
полиомиелита, включая спинальную, бульбоспинальную, понтинную формы (с
восстановлением, остаточными явлениями или летальным исходом). В
последнее время в литературе нет указаний о роли вируса Коксаки A7 в
этиологии нейровирусных заболеваний.
Энтеровирус типа 70 - новый серотип рода энтеровирусов - в 70 -
80-х годах послужил причиной двухволновой пандемии острого
геморрагического конъюнктивита (ОГК). Заболевание поразило миллионы
людей, проживавших в приморских тропических и субтропических регионах
Африки, Юго-Восточной Азии и Центральной Америки. В течение 1 - 2
недель ОГК заканчивался самоизлечением. У части пациентов
(приблизительно у одного из тысячи), перенесших ОГК, наблюдали
развитие тяжелого поражения ЦНС, которое клинически классифицировали
как острый радикуломиелит. Неврологические проявления выражались в
виде корешковых болей и острых вялых парезов и параличей конечностей
(чаще нижних). Симптомы атрофии мышц, нередко приводившие к
инвалидности, могли сохраняться месяцы и годы. Радикуломиелит было
возможно дифференцировать от классического полиомиелита по следующим
критериям:
- развитие радикуломиелита наблюдали у пациентов, имевших в
анамнезе ОГК;
- в отличие от полиомиелита, поражавшего в обследованных регионах
детей дошкольного возраста, радикуломиелит возникал у молодых взрослых
людей (20 - 40 лет);
- при полиомиелите парезы и параличи затрагивают в основном
дистальные мышцы конечностей, а при радикуломиелите - проксимальные
мышцы;
- из материалов от больных полиомиелитом можно выделить
полиовирус 1, 2 или 3 типов; у больных радикуломиелитом полиовирус
обнаружить не удавалось, у отдельных пациентов с радикуломиелитом
изолирован энтеровирус 70;
- у лиц, перенесших радикуломиелит, выявлено повышение уровня
нейтрализующих антител к энтеровирусу 70 в сыворотке крови и в СМЖ.
Остается неясным, какие факторы - эпидемиологические,
генетические хозяина, генетические вируса, определяют патогенетические
особенности определенного штамма вируса. Редко встречающиеся типы
энтеровирусов могут вызывать внезапные эпидемии энтеровирусных
инфекций, поскольку население оказывается неиммунным к этим типам
вируса.
|
Фрагмент документа "3.1.1. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ. КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ. ЭНТЕРОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: КЛИНИКА, ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ПРОФИЛАКТИКА МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ".