О МЕДИЦИНСКОМ ЗАКЛЮЧЕНИИ О НЕОБХОДИМОСТИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ И (ИЛИ) ТКАНЕЙ ЧЕЛОВЕКА. Приказ. Министерство здравоохранения и социального развития РФ. 25.05.07 358

Медицинское заключение о необходимости трансплантации
                   органов и (или) тканей человека

1. Фамилия, имя, отчество реципиента (больного)
----------------------------------------------------------------------
2. Пол: ------- м - 2.1 --------- ж - 2.2 ----------------------------
3. Возраст (полных лет) ----------------------------------------------
4. Адрес места жительства --------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
5. Место пребывания (адрес медицинской организации) ------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
6. Группа крови ------------------------------------------------------
7. Резус-фактор ------------------------------------------------------
8. Фенотип реципиента ------------------------------------------------
9. Уровень антител ---------------------------------------------------
10. Уровень предшествующих антител -----------------------------------
11. Заключительный диагноз -------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
12. Показания к трансплантации: --------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
13. Заключение консилиума: -------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------

"--" ------------- ---- г.

                                    Зав. отделением ------------------

М.П.                                Врач-консультант -----------------