О ПЕРЕЧНЕ И ФОРМАХ ДОКУМЕНТОВ, ПРЕДСТАВЛЯЕМЫХ ПОЛИТИЧЕСКИМИ ПАРТИЯМИ В ЦЕНТРАЛЬНУЮ ИЗБИРАТЕЛЬНУЮ КОМИССИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ВЫБОРОВ ДЕПУТАТОВ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ДУМЫ ФЕДЕРАЛЬНОГО СОБРАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПЯТОГО СОЗЫВА. Постановление. Центральная избирательная комиссия РФ. 04.06.07 14/117-5

Заявление

     Даю согласие быть -----------------------------------------------
                          (указать вид полномочий уполномоченного
                                        представителя)
политической партии --------------------------------------------------
                    (указывается наименование политической партии)
при проведении  выборов  депутатов  Государственной  Думы Федерального
Собрания Российской Федерации пятого созыва.
     О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения ------- ------- ---- года, место рождения -------------,
              (число) (месяц)(год)
гражданство ---------------------------------------------------------,
вид документа --------------------------------- -------- -------------
              паспорт или документ, заменяющий   серия     номер
                    паспорт гражданина
выдан ----------------------------------------------------------------
                                  дата выдачи
место работы --------------------------------------------------------,
                 (наименование основного места работы или службы,
                    должность, при их отсутствии - род занятий)
---------------------------------------------------------------------,
   (отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или
                        муниципальной службе)
адрес места жительства -----------------------------------------------
                             (наименование субъекта Российской
---------------------------------------------------------------------,
           Федерации, район, город (иной населенный пункт),
---------------------------------------------------------------------,
                    улица, дом, корпус, квартира)
---------------------------------------------------------------------.
                   (номер телефона с кодом города)

                                            ----------------------
                                                  (подпись)

                                            ----------------------
                                                    (дата)

     Примечания.   1.   В   заявлении   указывается   вид  полномочий:
"уполномоченный  представитель  политической  партии", "уполномоченный
представитель   политической   партии  по  финансовым  вопросам"  либо
"уполномоченный представитель регионального отделения ... политической
партии  по финансовым вопросам" с указанием наименования регионального
отделения.
     2.   Данные  о  месте  рождения  и  об  адресе  места  жительства
указываются  согласно  паспорту  или  документу,  заменяющему  паспорт
гражданина Российской Федерации.
     3.  Для  граждан  Российской  Федерации, проживающих за пределами
территории Российской Федерации, указываются наименование государства,
а  также  адрес в соответствии с национальным законодательством страны
проживания.


                                                       Приложение N 14

                                                 (рекомендуемая форма)