О МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЯХ ПО ОРГАНИЗАЦИИ ГОЛОСОВАНИЯ В МЕСТАХ ВРЕМЕННОГО ПРЕБЫВАНИЯ ИЗБИРАТЕЛЕЙ НА ВЫБОРАХ ПРЕЗИДЕНТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. Протокол. Центральная избирательная комиссия РФ. 17.05.07 11-4-5

Доверенность <*>
              на получение открепительного удостоверения

----------------------------------------------------------------------
        (полный адрес места оформления доверенности или номер
                           воинской части)
----------------------------------------------------------------------
Дата оформления доверенности ------------------------------- 200- года
                                  (прописью число, месяц)
     Я, -------------------------------------------------------------,
                (фамилия, имя, отчество, год рождения)
постоянно проживающий по адресу -------------------------------------,
уполномочиваю --------------------------------------------------------
                      (фамилия, имя, отчество, год рождения)
----------------------------------------------------------------------
       (документ, удостоверяющий личность, серия, номер, когда
                             и кем выдан)
----------------------------------------------------------------------
получить в  соответствующей территориальной (участковой) избирательной
комиссии  открепительное  удостоверение  для  голосования  на  выборах
Президента Российской Федерации по причине, указанной мной в заявлении
(прилагается).

     Подпись --------------------
                (доверитель)
     Доверенность составлена   и   подписана   в   присутствии   лица,
удостоверившего доверенность.
----------------------------------------------------------------------
          (фамилия, имя, отчество, должность уполномоченного
       должностного лица администрации стационарного лечебного
    учреждения; командира (начальника) воинской части, соединения,
     учреждения или заведения; уполномоченного должностного лица
   администрации учреждения содержания под стражей подозреваемых и
  обвиняемых в совершении преступлений; уполномоченного должностного
   лица администрации учреждения социальной защиты или руководителя
         соответствующего органа социальной защиты населения)

     Доверенность выдана сроком до ---- без права передоверия.
     Личность гражданина,   оформившего  доверенность,  по  документам
установлена.

М.П.             Подпись ----------
     
--------------------------------
     <*>  Если  доверенность удостоверяется нотариусом, ее форма может
быть иной.