Фрагмент документа "МЕЖДУНАРОДНЫЕ МЕДИКО-САНИТАРНЫЕ ПРАВИЛА (2005 Г.)".
ОБРАЗЕЦ
МОРСКОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ДЕКЛАРАЦИИ
Должна быть заполнена и представлена компетентным органам
капитанами судов, которые прибывают из иностранных портов.
Представлена в порту --------- Дата ---------
Название морского судна или судна внутреннего плавания ---------------
No. регистрации/No. ИМО ---- прибывшего из -------
направляющегося в -------- (Гражданство) (Флаг судна) ----------------
Фамилия капитана -----------------------------
Брутто регистровый тоннаж (судна) ------------------------------------
Тоннаж (судна внутреннего плавания) ----------------------------------
Имеется ли на борту действительное свидетельство об освобождении от
санитарного контроля /
Свидетельство о санитарном контроле? да -- нет -- выдано -- дата -----
Требуется ли повторная инспекция? да ----------- нет -----------------
Заходило ли морское судно/судно внутреннего плавания на зараженную
территорию, определенную ВОЗ? Да --- нет ---?
Порт и дата посещения ------------------------------------------------
Перечислите порты захода с начала международной поездки с датами
отправления или в течение последних тридцати дней, в зависимости от
того, какой период короче:
----------------------------------------------------------------------
По просьбе компетентного органа в порту прибытия перечислите членов
экипажа, пассажиров и других лиц, которые произвели посадку на морское
судно/судно внутреннего плавания после начала международной поездки
или в течение последних тридцати дней, в зависимости от того, какой
период короче , включая все порты/страны, которые они посетили в этот
период (добавьте дополнительные фамилии к прилагаемому списку):
(1) Фамилия ------ посадка (1) ----------- (2) --------- (3) ---------
в: ---------------------------------------
(2) Фамилия ------ посадка (1) ----------- (2) --------- (3) ---------
в: ---------------------------------------
(3) Фамилия ------ посадка (1) ----------- (2) --------- (3) ---------
в: ---------------------------------------
Число членов экипажа на борту ----------------------------------------
Число пассажиров на борту --------------------------------------------
Вопросы, касающиеся здоровья
----------------------------------------------------------------------
| (1) Умер ли кто-нибудь на борту во время международного рейса по |
| каким-нибудь причинам, кроме несчастного случая? |
| да -------- нет ------- Если да, укажите подробные данные в |
| прилагаемом Дополнении. Общее число умерших ----- |
| (2) Имеется ли на борту или имелся во время международной поездки |
| случай заболевания с подозрением на инфекцию необычного |
| характера? да ----- нет ---- Если да, укажите подробные данные |
| в прилагаемом Дополнении. |
| (3) Было ли общее число больных пассажиров в течение поездки |
| больше обычного/ожидаемого? да ------ нет --------. |
| Сколько больных? -------- |
| (4) Находится ли в настоящее время на борту больное лицо? |
| да --- нет --- Если да, укажите подробные данные в прилагаемом |
| Дополнении. |
| (5) Была ли проведена консультация с врачом? да -- нет -- Если да, |
| укажите подробные данные медицинского лечения или |
| рекомендации в прилагаемом Дополнении. |
| (6) Известны ли вам какие-либо обстоятельства на борту, которые |
| могут привести к заражению или распространению болезни? |
| да---- нет --- Если да, укажите подробные данные в прилагаемом |
| Дополнении. |
| (7) Были ли проведены на борту какие-либо медико-санитарные меры |
| (например, карантин, изоляция, дезинфекция или |
| деконтаминация)? да --- нет --- Если да, укажите тип, место |
| и дату ---------------------------------------- |
| (8) Были ли обнаружены на борту какие-либо безбилетные пассажиры? |
| да --- нет ----- |
| Если да, укажите, когда они поднялись на судно (если |
| известно)? --------------------------------------------- |
| (9) Есть ли на борту какое-либо больное животное? да ---- нет ---- |
| Примечание: В случае отсутствия врача капитан должен |
| руководствоваться следующими симптомами в качестве основания для |
| подозрения на заболевание инфекционного характера: |
| (a) лихорадка, длящаяся несколько дней или сопровождающаяся |
| (i) изнеможением; (ii) помутнением сознания; (iii) |
| опухолью желез; (iv) желтухой; (v) кашлем или одышкой; |
| (vi) необычным кровотечением или (vii) параличом. |
| (b) с лихорадкой или без нее: (i) сильная сыпь на коже или |
| нарывы; (ii) сильная рвота (кроме морской болезни); (iii) |
| сильная диарея; или (iv) повторяющиеся судороги. |
| Настоящим подтверждаю, что подробные сведения и ответы на вопросы, |
| которые приведены в этой Медико-санитарной декларации (в том числе |
| в Дополнении), правильно и точно отражают данные, которыми я |
| располагаю. |
----------------------------------------------------------------------
Подпись -----------------------------------
Капитан
Подпись -----------------------------------
Судовой врач (если таковой имеется)
Дата -------
Дополнение к образцу Медико-санитарной декларации
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Фамилия|Класс|Возраст|Пол|Гражданство| Порт и|Характер| Дата |Сообщено| Исход |Лекарственные|Примечания|
| | или | | | | дата |болезни |появления|ли врачу|болезни| средства, | |
| |ранг | | | |посадки| |симптомов|в порту?| <*> |которые были | |
| | | | | | на | | | | | даны | |
| | | | | | судно | | | | | пациенту, | |
| | | | | | | | | | | или иное | |
| | | | | | | | | | | лечение | |
|-------|-----|-------|---|-----------|-------|--------|---------|--------|-------|-------------|----------|
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Указать: (1) больной выздоровел, продолжает болеть или умер;
и (2) находится ли больной еще на борту, высадился (указать название
порта) или погребен в море.
Приложение 9
НАСТОЯЩИЙ ДОКУМЕНТ ЯВЛЯЕТСЯ ЧАСТЬЮ ОБЩЕЙ ДЕКЛАРАЦИИ
ВОЗДУШНОГО СУДНА, ПРИНЯТОЙ МЕЖДУНАРОДНОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ
ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ <1>
|
Фрагмент документа "МЕЖДУНАРОДНЫЕ МЕДИКО-САНИТАРНЫЕ ПРАВИЛА (2005 Г.)".