Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ".
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
----------------------- <*> О предоставлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
------------- <*> Об оформлении приложения к лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности N --------, предоставленной ------------
------------------------------------ срок действия с -----------------
(наименование лицензирующего органа)
по -------------------
-------------------------------------------------------------------
| 1.| Организационно-правовая| |
| | форма и полное | |
| | наименование | |
| | юридического | |
| | лица/Фамилия, имя, | |
| | отчество (в случае, | |
| | если имеется), данные | |
| | документа, | |
| | удостоверяющего | |
| | личность | |
| | индивидуального | |
| | предпринимателя | |
|---|------------------------|------------------------------------|
| 2.| Сокращенное | |
| | наименование <*> (если| |
| | имеется) | |
|---|------------------------|------------------------------------|
| 3.| Фирменное наименование | |
| | <*> | |
|---|------------------------|------------------------------------|
| 4.| Место нахождения | |
| | юридического лица; | |
| | Место жительства | |
| | индивидуального | |
| | предпринимателя | |
| | (с указанием почтового | |
| | индекса) | |
|---|------------------------|------------------------------------|
| 5.| Почтовый адрес | |
| | лицензиата/соискателя | |
| | лицензии (с указанием | |
| | почтового индекса) | |
|---|-------------------------------------------------------------|
| | | |
|---|-------------------------------------------------------------|
| 6.| Вид обособленного |Адреса мест |Виды работ, |
| | объекта |осуществления |осуществляемые на |
| | |деятельности |объекте |
| | |(с указанием | |
| | |почтового | |
| | |индекса) | |
| |------------------------|---------------|--------------------|
| |------ <*> Аптека | |----- <*> розничная |
| | | |торговля |
| | | |лекарственными |
| | | |средствами с правом |
| | | |работы с |
| | | |сильнодействующими и|
| | | |ядовитыми веществами|
| | | |списков ПККН |
| | | |----- <*> розничная |
| | | |торговля |
| | | |лекарственными |
| | | |средствами без права|
| | | |работы с |
| | | |сильнодействующими и|
| | | |ядовитыми веществами|
| | | |списков ПККН |
| | | |----- <*> с правом |
| | | |изготовления |
| | | |лекарственных |
| | | |средств |
| |------------------------|---------------|--------------------|
| |----- <*> Аптечный пункт| |----- <*> розничная |
| | | |торговля |
| | | |лекарственными |
| | | |средствами с правом |
| | | |изготовления |
| | | |лекарственных |
| | | |средств |
| | | |----- <*> розничная |
| | | |торговля |
| | | |лекарственными |
| | | |средствами без права|
| | | |изготовления |
| | | |лекарственных |
| | | |средств |
| |------------------------|---------------|--------------------|
| |------- <*> Аптека ЛПУ | |----- <*> с правом |
| | | |изготовления |
| | | |лекарственных |
| | | |средств, с правом |
| | | |работы с |
| | | |сильнодействующими и|
| | | |ядовитыми веществами|
| | | |списков ПККН |
| | | |----- <*> с правом |
| | | |изготовления |
| | | |лекарственных |
| | | |средств, без права |
| | | |работы с |
| | | |сильнодействующими и|
| | | |ядовитыми веществами|
| | | |списков ПККН |
| | | |----- <*> без права |
| | | |изготовления |
| | | |лекарственных |
| | | |средств, с правом |
| | | |работы с |
| | | |сильнодействующими и|
| | | |ядовитыми веществами|
| | | |списков ПККН |
| | | |----- <*> без права |
| | | |изготовления |
| | | |лекарственных |
| | | |средств, без права |
| | | |работы с |
| | | |сильнодействующими и|
| | | |ядовитыми веществами|
| | | |списков ПККН |
| |------------------------|---------------|--------------------|
| |----- <*> Аптечный киоск| |------ розничная |
| |----- <*> Аптечный | |торговля |
| | магазин | |лекарственными |
| |----- <*> Аптечный склад| |средствами |
| | | |----- <*> оптовая |
| | | |торговля |
| | | |лекарственными |
| | | |средствами с правом |
| | | |работы с |
| | | |сильнодействующими и|
| | | |ядовитыми веществами|
| | | |списков ПККН |
| | | |----- <*> оптовая |
| | | |торговля |
| | | |лекарственными |
| | | |средствами без права|
| | | |работы с |
| | | |сильнодействующими и|
| | | |ядовитыми веществами|
| | | |списков ПККН |
|---|-------------------------------------------------------------|
| 7.| Основной | |
| | государственный | |
| | регистрационный номер | |
| | записи о | |
| | государственной | |
| | регистрации (для | |
| | индивидуального | |
| | предпринимателя), | |
| | Государственный | |
| | регистрационный номер | |
| | (для юридического | |
| | лица) | |
|---|-------------------------------|-----------------------------|
| 8.| Данные документа, |Выдан -----------------------|
| | подтверждающего факт | (орган, выдавший |
| | внесения сведений о | документ) |
| | юридическом лице в |Дата выдачи ---------- |
| | Единый государственный |Бланк: серия ----- N --------|
| | реестр юридических лиц | |
| | или индивидуальном | |
| | предпринимателе в | |
| | Единый государственный | |
| | реестр индивидуальных | |
| | предпринимателей | |
|---|-------------------------------|-----------------------------|
| 9.| Идентификационный | |
| | номер | |
| | налогоплательщика | |
|---|-------------------------------|-----------------------------|
|10.| Наименование, код |-----------------------------|
| | подразделения, адрес |Код подразделения -----------|
| | налоговой инспекции (с |Адрес налоговой инспекции ---|
| | указанием почтового |-----------------------------|
| | индекса) | |
|---|-------------------------------|-----------------------------|
|11.| Данные документа о |Выдан -----------------------|
| | постановке соискателя | (орган, выдавший |
| | лицензии на учет в | документ) |
| | налоговом органе |Дата выдачи -----------------|
| | |Бланк: серия ---------- N ---|
|---|-------------------------------|-----------------------------|
|12.| Контактный телефон, | |
| | факс соискателя | |
| | лицензии/лицензиата | |
|---|-------------------------------|-----------------------------|
|13.| Адрес электронной | |
| | почты (при наличии) | |
----- -------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице ----------------------------------------------------------,
ФИО, должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя
действующего на основании ---------------------------------------,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической
деятельности / оформить приложение к лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть).
Достоверность представленных документов подтверждаю.
"--" ------- 200- г. Руководитель
организации-заявителя ------------------
ФИО, подпись
М.П.
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ".