Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ".
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на фармацевтическую деятельность
регистрационный N ----------, выданного ------------------------------
(наименование
лицензирующего органа)
----------------------------------------------------------------------
на срок с ------------ по --------------
в связи с:
--- <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
--- <*> изменением наименования юридического лица или имени
индивидуального предпринимателя
--- <*> изменением места нахождения юридического лица или места
жительства индивидуального предпринимателя
--- <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
--- <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
------------------------------------------------------------------
| | | Сведения о | Сведения о |
| | | лицензиате | правопреемнике |
|---|----------------------|-----------------|-------------------|
| 1.|Организационно- | | |
| |правовая форма и | | |
| |полное наименование | | |
| |юридического | | |
| |лица/Фамилия, имя, | | |
| |отчество (в случае, | | |
| |если имеется), данные | | |
| |документа, | | |
| |удостоверяющего | | |
| |личность | | |
| |индивидуального | | |
| |предпринимателя | | |
|---|----------------------|-----------------|-------------------|
| 2.|Сокращенное | | |
| |наименование <*> | | |
| |(если имеется) | | |
|---|----------------------|-----------------|-------------------|
| 3.|Фирменное наименование| | |
| |<*> | | |
|---|----------------------|-----------------|-------------------|
| | | | |
|---|----------------------|-----------------|-------------------|
| 4.|Место нахождения | | |
| |юридического лица, | | |
| |Место жительства | | |
| |индивидуального | | |
| |предпринимателя (с | | |
| |указанием почтового | | |
| |индекса) | | |
|---|----------------------|-----------------|-------------------|
| 5.|Адреса мест |Адрес: |1. Адрес: |
| |осуществления |-----------------|-------------------|
| |лицензируемого вида |Основание |Основание |
| |деятельности (с |использования |использования: |
| |указанием оснований |-----------------|-------------------|
| |использования | |Основание |
| |помещений и оснований | |изменения: |
| |изменения адресов мест|-----------------|-------------------|
| |осуществления |Вид обособленного|Вид обособленного |
| |деятельности), виды |объекта |объекта |
| |обособленных объектов |-----------------|-------------------|
| |с указанием видов | | |
| |осуществляемых работ | | |
| |на объекте | | |
|---|----------------------|-----------------|-------------------|
| 6.|Почтовый адрес | | |
| |лицензиата (с | | |
| |указанием почтового | | |
| |индекса) | | |
|---|----------------------|-----------------|-------------------|
| 7.|Основной | | |
| |государственный | | |
| |регистрационный номер | | |
| |записи о | | |
| |государственной | | |
| |регистрации (для | | |
| |индивидуального | | |
| |предпринимателя), | | |
| |Государственный | | |
| |регистрационный номер | | |
| |(для юридического | | |
| |лица) | | |
|---|----------------------|-----------------|-------------------|
| 8.|Данные документа, |Выдан |Выдан |
| |подтверждающего факт |-----------------|-------------------|
| |внесения сведений о |-----------------|-------------------|
| |юридическом лице в |(орган, выдавший | (орган, выдавший |
| |Единый государственный| документ) | документ) |
| |реестр юридических лиц|Дата выдачи |Дата выдачи |
| |или индивидуальном |-----------------|-------------------|
| |предпринимателе в |Бланк: серия |Бланк: серия |
| |Единый государственный|------------ N |------------ N |
| |реестр индивидуальных |-----------------|-------------------|
| |предпринимателей | | |
|---|----------------------|-----------------|-------------------|
| 9.|Идентификационный | | |
| |номер | | |
| |налогоплательщика | | |
|---|----------------------|-----------------|-------------------|
|10.|Наименование, код |Код подразделения|Код подразделения |
| |подразделения, адрес |-----------------|-------------------|
| |налоговой инспекции |Адрес налоговой |Адрес налоговой |
| |(с указанием почтового|инспекции |инспекции |
| |индекса) |-----------------|-------------------|
| | |-----------------|-------------------|
|---|----------------------|-----------------|-------------------|
|11.|Данные документа о |Выдан |Выдан |
| |постановке лицензиата |-----------------|-------------------|
| |на учет в налоговом |-----------------|-------------------|
| |органе |(орган, выдавший | (орган, выдавший |
| | | документ) | документ) |
| | |Дата выдачи |Дата выдачи |
| | |-----------------|-------------------|
| | |Бланк: серия |Бланк: серия |
| | |-------------- N |---------------- N |
| | |-----------------|-------------------|
|---|----------------------|-------------------------------------|
|12.|Данные документа, |Выдан |
| |подтверждающего факт |-------------------------------------|
| |внесения изменений в |-------------------------------------|
| |сведения о юридическом| (орган, выдавший документ) |
| |лице в Единый |Дата выдачи |
| |государственный реестр|-------------------------------------|
| |юридических лиц или |Бланк: серия --------------- N |
| |индивидуальном |----------------------- |
| |предпринимателе в | |
| |Единый государственный| |
| |реестр индивидуальных | |
| |предпринимателей | |
|---|----------------------|-------------------------------------|
|13.|Контактный телефон, | |
| |факс лицензиата | |
|---|----------------------|-------------------------------------|
|14.|Адрес электронной | |
| |почты (при наличии) | |
------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице
---------------------------------------------------------------------,
ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального
предпринимателя
действующего на основании --------------------------------------------
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100
рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"--" ------- 200- г. Руководитель
организации-заявителя ------------------
ФИО, подпись
М.П.
Приложение N 3
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 года
N 836-Пр/07
Герб РФ
Министерство здравоохранения -- --
и социального развития | ИФНС/лицензиату |
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел.: 298 46 28, 298 46 11
-------------- N ----------
На N ----------- от -------
-- --
| Выписка из Приказа Росздравнадзора |
от N
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N
416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической
деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 30
июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по
надзору в сфере здравоохранения и социального развития":
1.xx. предоставить лицензию N ------------------- на осуществление
фармацевтической деятельности сроком на 5 лет с ------ по --------
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
----------------------------------------------------------------------
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ----------------------
ИНН ------------------------------------------------------------------
ГРН/ОГРН -------------------------------------------------------------
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: ----------
----------------------------------------------------------------------
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ------------- -------------
(подпись) (ФИО)
Исполнитель (ФИО, телефон)
Приложение N 4
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 года
N 836-Пр/07
Герб РФ
Министерство здравоохранения -- --
и социального развития | Соискателю лицензии/ |
Российской Федерации лицензиату
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел.: 298 46 28, 298 46 11
-------------- N ----------
На N ----------- от -------
-- --
| Выписка из Приказа Росздравнадзора |
от N
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N
416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической
деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 30
июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по
надзору в сфере здравоохранения и социального развития":
1.xx. отказать в предоставлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
----------------------------------------------------------------------
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: --------------------------
ИНН ------------------------------------------------------------------
ГРН/ОГРН
----------------------------------------------------------------------
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: ----------
----------------------------------------------------------------------
Причины отказа:
- нарушения ст. --------------- Федерального закона от 8 августа 2001
г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов ------------------- Положения о лицензировании
фармацевтической деятельности, утвержденного Постановлением
Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416 (акт
проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных
требований и условий от ------ N -----).
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ------------- -------------
(подпись) (ФИО)
Исполнитель (ФИО, телефон)
Приложение N 5
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 года
N 836-Пр/07
Герб РФ
Министерство здравоохранения -- --
и социального развития | ИФНС/лицензиату |
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел.: 298 46 28, 298 46 11
-------------- N ----------
На N ----------- от -------
-- --
| Выписка из Приказа Росздравнадзора |
от N
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N
416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической
деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 30
июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по
надзору в сфере здравоохранения и социального развития":
1.xx. переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности N ------------------------
сроком действия с ------------- по ------------------, предоставленную
----------------------------------------------------------------------
(наименование лицензирующего органа)
на N -------------- сроком действия с --------- до окончания срока
действия лицензии
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
----------------------------------------------------------------------
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: --------------------------
ИНН ------------------------------------------------------------------
ГРН/ОГРН
----------------------------------------------------------------------
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: ----------
----------------------------------------------------------------------
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ------------- -------------
(подпись) (ФИО)
Исполнитель (ФИО, телефон)
Приложение N 6
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 года
N 836-Пр/07
Герб РФ
Министерство здравоохранения -- --
и социального развития | Лицензиату |
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел.: 298 46 28, 298 46 11
-------------- N ----------
На N ----------- от -------
-- --
| Выписка из Приказа Росздравнадзора |
от N
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N
416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической
деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 30
июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по
надзору в сфере здравоохранения и социального развития":
1.xx. отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N ------------
-------------- сроком действия с -------------- по ------------,
предоставленную
----------------------------------------------------------------------
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
----------------------------------------------------------------------
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: --------------------------
ИНН ------------------------------------------------------------------
ГРН/ОГРН
----------------------------------------------------------------------
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
----------------------------------------------------------------------
Причины отказа:
- нарушения ст. ------------- Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов ----------------------- Положения о лицензировании
фармацевтической деятельности, утвержденного Постановлением
Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416.
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ------------- -------------
(подпись) (ФИО)
Исполнитель (ФИО, телефон)
Приложение N 7
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 года
N 836-Пр/07
В Федеральную службу
по надзору в сфере
здравоохранения и социального
развития
Полное наименование заявителя
Исх. N -------
от "--" -------- 200- г.
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ".