Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, СВЯЗАННОЙ С ОБОРОТОМ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ, ВНЕСЕННЫХ В СПИСОК II".
ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица) О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" -- <*> разработка -- <*> хранение --- <*> -- <*> распределение -- <*> производство -- <*> перевозка --- <*> -- <*> приобретение -- <*> изготовление -- <*> отпуск --- <*> -- <*> использование -- <*> переработка -- <*> реализация --- <*> -- <*> уничтожение Регистрационный N ------------------------------------, выданного ---------------------------------------------------------------------- (наименование лицензирующего органа) на срок с --------------- по --------------- в связи с: --------- <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования --------- <*> изменением наименования юридического лица --------- <*> изменением места нахождения юридического лица --------- <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом --------- <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния Заявитель --------------------------------------------------------------------------------------------------- | | Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике | |---|------------------------------|-------------------------------|------------------------------| | 1.|Организационно-правовая форма| | | | |и полное наименование| | | | |юридического лица | | | |---|------------------------------|-------------------------------|------------------------------| | 2.|Сокращенное наименование <*>| | | | |(если имеется) | | | |---|------------------------------|-------------------------------|------------------------------| | 3.|Фирменное наименование <*> | | | |---|------------------------------|-------------------------------|------------------------------| | 4.|Место нахождения юридического| | | | |лица (с указанием почтового| | | | |индекса) | | | |---|------------------------------|-------------------------------|------------------------------| | 5.|Адреса мест осуществления|1. Адрес: -------------------- |1. Адрес: --------------------| | |лицензируемого вида|------------------------------ |------------------------------| | |деятельности |Основание использования: |Основание использования: | | | |------------------------------ |------------------------------| | | |2. Вид обособленного объекта: |Основание изменения: | | | |------------------------------ |------------------------------| | | |------------------------------ |2. Вид обособленного объекта: | | | | |------------------------------| | | | |------------------------------| |---|------------------------------|-------------------------------|------------------------------| | 6.|Почтовый адрес юридического| | | | |лица (с указанием почтового| | | | |индекса) | | | |---|------------------------------|-------------------------------|------------------------------| | 7.|Государственный | | | | |регистрационный номер | | | |---|------------------------------|-------------------------------|------------------------------| | 8.|Данные документа,|Выдан -------------------------|Выдан ------------------------| | |подтверждающего факт внесения|-------------------------------|------------------------------| | |сведений о юридическом лице в| (орган, выдавший документ) | (орган, выдавший документ) | | |Единый государственный реестр|Дата выдачи -------------------|Дата выдачи ------------------| | |юридических лиц |Бланк серия -------------------|Бланк серия ------------------| | | |N -----------------------------|N ----------------------------| |---|------------------------------|-------------------------------|------------------------------| | 9.|Идентификационный номер| | | | |налогоплательщика | | | |---|------------------------------|-------------------------------|------------------------------| |10.|Наименование, код|Код подразделения -------------|Код подразделения ------------| | |подразделения, адрес налоговой|Адрес налоговой инспекции -----|Адрес налоговой инспекции ----| | |инспекции (с указанием|-------------------------------|------------------------------| | |почтового индекса) |-------------------------------|------------------------------| |---|------------------------------|-------------------------------|------------------------------| |11.|Данные документа о постановке|Выдан -------------------------|Выдан ------------------------| | |юридического лица на учет в| (орган, выдавший | (орган, выдавший | | |налоговом органе | документ) | документ) | | | |Дата выдачи -------------------|Дата выдачи ------------------| | | |Бланк серия -------------------|Бланк серия ------------------| | | |N -----------------------------|N ----------------------------| |---|------------------------------|-------------------------------+------------------------------| |12.|Данные документа,|Выдан --------------------------------------------------------| | |подтверждающего внесение| (орган, выдавший документ) | | |изменений в сведения о|Дата выдачи --------------------------------------------------| | |юридическом лице, содержащиеся|Бланк: серия --------------------- N -------------------------| | |в Едином государственном| | | |реестре юридических лиц | | |---|------------------------------|--------------------------------------------------------------| |13.|Контактный телефон, факс | | |---|------------------------------|--------------------------------------------------------------| |14.|Адрес электронной почты (при| | | |наличии) | | --------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------- <*> Нужное указать. В лице --------------------------------------------------------------, Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя действующего на основании -------------------------------------------, просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах". Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю. Достоверность представленных сведений подтверждаю. "--" ----- 200- г. Руководитель организации-заявителя ------------ Ф.И.О., подпись М.П. Приложение N 3 к Приказу Росздравнадзора от 10 мая 2007 года N 834-Пр/07 Герб РФ Министерство здравоохранения -- -- и социального развития | ИФНС/лицензиату | Российской Федерации ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ 109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1 тел.: 698 46 28, 698 46 11 --------------- N ------------- На N ---------- от ------------ -- -- | Выписка из приказа Росздравнадзора | от N В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. N 648 "Об утверждении Положений о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ", Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития": 1.xx. предоставить лицензию N -------- на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах", осуществляемой в части: -- * разработка -- * хранение -- * распределение -- * производство -- * перевозка -- * приобретение -- * изготовление -- * отпуск -- * использование -- * переработка -- * реализация -- * уничтожение сроком на 5 лет с -------- по --------------- наименование юридического лица: -------------------------------------- юридический адрес: --------------------------------------------------- ИНН ------------------------------------------------------------------ ГРН ------------------------------------------------------------------ адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ---------- ---------------------------------------------------------------------. Выписка верна. Заместитель Руководителя Федеральной службы/ Руководитель Управления Росздравнадзора по субъекту Российской Федерации --------------- ------------ (подпись) (ФИО) Исполнитель (ФИО, телефон) Приложение N 4 к Приказу Росздравнадзора от 10 мая 2007 года N 834-Пр/07 Герб РФ Министерство здравоохранения -- -- и социального развития | Соискателю лицензии/ | Российской Федерации лицензиату ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ 109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1 тел.: 698 46 28, 698 46 11 --------------- N ------------- На N ---------- от ------------ -- -- | Выписка из приказа Росздравнадзора | от N В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. N 648 "Об утверждении Положений о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ", Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития": 1.xx. отказать в предоставлении лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах", осуществляемой в части: -- * разработка -- * хранение -- * распределение -- * производство -- * перевозка -- * приобретение -- * изготовление -- * отпуск -- * использование -- * переработка -- * реализация -- * уничтожение наименование юридического лица: -------------------------------------- юридический адрес: --------------------------------------------------- ИНН ------------------------------------------------------------------ ГРН ------------------------------------------------------------------ адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ---------. Причины отказа: - нарушения ст. ---------- Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"; - нарушения пунктов ----------- Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах", утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. N 648 (акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий от -------- N ----). Выписка верна. Заместитель Руководителя Федеральной службы/ Руководитель Управления Росздравнадзора по субъекту Российской Федерации --------------- ------------ (подпись) (ФИО) Исполнитель (ФИО, телефон) Приложение N 5 к Приказу Росздравнадзора от 10 мая 2007 года N 834-Пр/07 Герб РФ Министерство здравоохранения -- -- и социального развития | ИФНС/лицензиату | Российской Федерации ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ 109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1 тел.: 698 46 28, 698 46 11 --------------- N ------------- На N ---------- от ------------ -- -- | Выписка из приказа Росздравнадзора | от N В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. N 648 "Об утверждении Положений о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ", Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития": 1.xx. переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах", N --------- сроком действия с ------------- по --------------, предоставленную --------------------- ---------------------------------------------------------------------- (наименование лицензирующего органа) на N ------------ сроком действия с --------------- до окончания срока действия лицензии наименование юридического лица: -------------------------------------- юридический адрес: --------------------------------------------------- ИНН ------------------------------------------------------------------ ГРН ------------------------------------------------------------------ адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ---------- ---------------------------------------------------------------------. Выписка верна. Заместитель Руководителя Федеральной службы/ Руководитель Управления Росздравнадзора по субъекту Российской Федерации --------------- ------------ (подпись) (ФИО) Исполнитель (ФИО, телефон) Приложение N 6 к Приказу Росздравнадзора от 10 мая 2007 года N 834-Пр/07 Герб РФ Министерство здравоохранения -- -- и социального развития | Лицензиату | Российской Федерации ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ 109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1 тел.: 698 46 28, 698 46 11 --------------- N ------------- На N ---------- от ------------ -- -- | Выписка из приказа Росздравнадзора | от N В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. N 648 "Об утверждении Положений о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ", Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития": 1.xx. отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах", N ------- сроком действия с ---------- по ----------, предоставленной ----------------- ---------------------------------------------------------------------- (наименование лицензирующего органа) наименование юридического лица: -------------------------------------- юридический адрес: --------------------------------------------------- ИНН ------------------------------------------------------------------ ГРН ------------------------------------------------------------------ адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ---------- ---------------------------------------------------------------------- Причины отказа: - нарушения ст. -------------------------- Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"; - нарушения пунктов --------------------------------- Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах", утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. N 648. Выписка верна. Заместитель Руководителя Федеральной службы/ Руководитель Управления Росздравнадзора по субъекту Российской Федерации --------------- ------------ (подпись) (ФИО) Исполнитель (ФИО, телефон) Приложение N 7 к Приказу Росздравнадзора от 10 мая 2007 года N 834-Пр/07 В Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения и социального развития Полное наименование заявителя Исх. N -------- от "--" ------ 200- г. |
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, СВЯЗАННОЙ С ОБОРОТОМ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ, ВНЕСЕННЫХ В СПИСОК II".