О РЕАЛИЗАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 30.12.2006 N 864 "О ПОРЯДКЕ ФИНАНСИРОВАНИЯ В 2007 ГОДУ РАСХОДОВ НА ДОПОЛНИТЕЛЬНУЮ ОПЛАТУ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ РАБОТАЮЩИ. Приказ. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. 26.06.07 129

ЗАЯВКА N --- от "--" ----- 200-- года
              на перечисление средств на дополнительную
         оплату первичной медико-санитарной помощи, оказанной
         амбулаторно-поликлиническими учреждениями работающим
             гражданам в рамках территориальной программы
                обязательного медицинского страхования
                          ------- 200- года
                              
-----------------------------------------------------------------------------
| N |Наименование    |Сумма счетов за первичную медико-    |Сумма средств на|
|п/п|амбулаторно-    |санитарную помощь, оплаченных        |дополнительную  |
|   |поликлинического|страховыми медицинскими организациями|оплату первичной|
|   |учреждения      |(при их отсутствии - территориальными|медико-         |
|   |                |фондами обязательного медицинского   |санитарной      |
|   |                |страхования)                         |помощи          |
|---|----------------|-------------------------------------|----------------|
| 1 |        2       |                  3                  |       4        |
|---|----------------|-------------------------------------|----------------|
|1. |                |                                     |                |
|---|----------------|-------------------------------------|----------------|
|2. |                |                                     |                |
|---|----------------|-------------------------------------|----------------|
|3. |                |                                     |                |
|---|----------------|-------------------------------------|----------------|
|...|                |                                     |                |
|---|----------------|-------------------------------------|----------------|
|...|                |                                     |                |
|---|----------------|-------------------------------------|----------------|
|...|                |                                     |                |
|---|----------------|-------------------------------------|----------------|
|   |                |                                     |                |
|---|----------------|-------------------------------------|----------------|
|   |Итого:          |                                     |                |
-----------------------------------------------------------------------------


                                                        Приложение N 4

                                          к Приказу Федерального фонда
                                обязательного медицинского страхования
                                       и Фонда социального страхования
                                                  Российской Федерации
                                                  от 26 июня 2007 года
                                                         N 129 / N 161

                                                               Образец