Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ВЫПЛАТЫ НЕГОСУДАРСТВЕННЫМ ПЕНСИОННЫМ ФОНДОМ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМ ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ ПЕНСИОННОЕ СТРАХОВАНИЕ, ПРАВОПРЕЕМНИКАМ УМЕРШЕГО ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА СРЕДСТВ ПЕНСИОННЫХ НАКОПЛЕНИЙ, УЧТЕННЫХ НА ПЕНСИОННОМ СЧЕТЕ НАКОПИТЕЛЬНОЙ ЧАСТИ ТРУДОВ".
ЗАЯВЛЕНИЕ
правопреемника об отказе от получения причитающихся
ему средств пенсионных накоплений, учтенных
на пенсионном счете накопительной части
трудовой пенсии умершего застрахованного лица
-----------------------
(число, месяц, год)
Сообщаю о своем отказе от получения причитающихся мне средств
пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной
части трудовой пенсии ------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(ф.и.о. умершего застрахованного лица, при наличии -
----------------------------- N --------------------------------------
страховой номер индивидуального лицевого счета умершего
застрахованного лица)
О себе сообщаю следующие данные:
Я являюсь правопреемником ----------------------------------------
(по договору (заявлению) или
по закону - указать нужное)
-----------------------------------------------------------------------
| Заполняется |Степень моего родства с умершим застрахованным лицом|
| правопреемником|(сделать отметку в соответствующем квадрате): |
| по закону | |
| |--- --- --- |
| || | сын/дочь | | супруг/ | | мать/отец |
| |--- (в том числе --- супруга --- (в том числе |
| | усыновленные) усыновители) |
| | |
| |--- --- --- |
| || | брат/сестра | | дедушка/ | | внук/внучка |
| |--- --- бабушка --- |
| | |
-----------------------------------------------------------------------
Фамилия --------------------------------------------------------------
Имя --------------------------- Отчество -----------------------------
Число, месяц, год и место рождения -----------------------------------
Адрес места жительства -----------------------------------------------
(почтовый индекс, республика, край,
----------------------------------------------------------------------
область, населенный пункт, улица, номер дома, корпус,
номер квартиры)
Паспорт: серия, номер ------------------- дата выдачи ----------------
орган, выдавший паспорт ----------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Телефон --------------------------------------------------------------
Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) ---------
К заявлению прилагаю следующие документы:
----------------------------------------------------------------------
| | Наименование документа |Отметка о| Подпись сотрудника |
| | | наличии | негосударственного |
| | | | пенсионного фонда, |
| | | | принявшего документ |
|---|--------------------------------|---------|---------------------|
| 1.| Паспорт (иной документ, | | |
| | удостоверяющий личность) | | |
|---|--------------------------------|---------|---------------------|
| 2.| Документы, удостоверяющие | | |
| | личность и полномочия | | |
| | законного представителя | | |
| | (указать вид и реквизиты | | |
| | документа) | | |
|---|--------------------------------|---------|---------------------|
| 3.| Документы, подтверждающие | | |
| | родственные отношения с | | |
| | умершим застрахованным лицом: | | |
| | свидетельство о рождении; | | |
| | свидетельство о заключении | | |
| | брака; свидетельство об | | |
| | усыновлении; иной документ | | |
| | (указать вид и реквизиты | | |
| | документа) | | |
|---|--------------------------------|---------|---------------------|
| 4.| Документ, подтверждающий | | |
| | нотариально удостоверенное | | |
| | полномочие представителя на | | |
| | подачу заявления об отказе от | | |
| | получения причитающихся | | |
| | правопреемнику средств | | |
| | пенсионных накоплений, | | |
| | учтенных на пенсионном счете | | |
| | накопительной части трудовой | | |
| | пенсии умершего | | |
| | застрахованного лица, и | | |
| | необходимых документов от | | |
| | имени правопреемника (указать | | |
| | вид и реквизиты документа) | | |
|---|--------------------------------|---------|---------------------|
| 5.| Документ, подтверждающий | | |
| | предварительное разрешение | | |
| | органов опеки и попечительства | | |
| | осуществить отказ от получения | | |
| | причитающихся правопреемнику | | |
| | средств пенсионных накоплений, | | |
| | учтенных на пенсионном счете | | |
| | накопительной части трудовой | | |
| | пенсии умершего | | |
| | застрахованного лица (указать | | |
| | вид и реквизиты документа) | | |
|---|--------------------------------|---------|---------------------|
| 6.| Свидетельство о смерти | | |
| | застрахованного лица (при | | |
| | наличии) | | |
|---|--------------------------------|---------|---------------------|
| 7.| Страховое свидетельство | | |
| | обязательного пенсионного | | |
| | страхования умершего | | |
| | застрахованного лица (при | | |
| | наличии) | | |
|---|--------------------------------|---------|---------------------|
| 8.| Иной документ, выданный | | |
| | территориальным органом | | |
| | Пенсионного фонда Российской | | |
| | Федерации, в котором указан | | |
| | страховой номер | | |
| | индивидуального лицевого счета | | |
| | умершего застрахованного лица | | |
| | (при наличии) (указать вид и | | |
| | реквизиты документа) | | |
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(подпись правопреемника
(законного представителя правопреемника))
---------------------------------------------------------------------
| Заполняется |Заявление зарегистрировано в журнале|
| сотрудником |регистрации заявлений о выплате средств|
| негосударственного|пенсионных накоплений (об отказе от получения|
| пенсионного |средств пенсионных накоплений) |
| фонда |"--" -------------- ---- г. N ----- |
| |-----------------------------------------------|
| | (должность и подпись сотрудника |
| | негосударственного пенсионного фонда, |
| | зарегистрировавшего заявление) |
---------------------------------------------------------------------
--------------------------- Линия отреза -----------------------------
----------------------------------------------------------------------
(наименование негосударственного пенсионного фонда)
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ВЫПЛАТЫ НЕГОСУДАРСТВЕННЫМ ПЕНСИОННЫМ ФОНДОМ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМ ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ ПЕНСИОННОЕ СТРАХОВАНИЕ, ПРАВОПРЕЕМНИКАМ УМЕРШЕГО ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА СРЕДСТВ ПЕНСИОННЫХ НАКОПЛЕНИЙ, УЧТЕННЫХ НА ПЕНСИОННОМ СЧЕТЕ НАКОПИТЕЛЬНОЙ ЧАСТИ ТРУДОВ".