Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ВЫПЛАТЫ ПЕНСИОННЫМ ФОНДОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРАВОПРЕЕМНИКАМ УМЕРШЕГО ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА СРЕДСТВ ПЕНСИОННЫХ НАКОПЛЕНИЙ, УЧТЕННЫХ В СПЕЦИАЛЬНОЙ ЧАСТИ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ЛИЦЕВОГО СЧЕТА".
ЗАЯВЛЕНИЕ
правопреемника о выплате средств пенсионных
накоплений, учтенных в специальной части индивидуального
лицевого счета умершего застрахованного лица
---------------------
(число, месяц, год)
Прошу произвести мне выплату средств пенсионных накоплений,
учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета ----------
----------------------------------------------------------------------
(ф.и.о. умершего застрахованного лица, при наличии -
--------------------------------- N ---------------------------------,
страховой номер индивидуального лицевого счета умершего
застрахованного лица)
в связи с его смертью.
О себе сообщаю следующие данные:
Я являюсь правопреемником ---------------------------------------
(по заявлению или по закону -
указать нужное)
-----------------------------------------------------------------------
| Заполняется |Степень моего родства с умершим застрахованным лицом|
| правопреемником| (сделать отметку в соответствующем квадрате): |
| по закону | |
| |--- --- --- |
| || | сын/дочь | | супруг/ | | мать/отец |
| |--- (в том числе --- супруга --- (в том числе |
| | усыновленные) усыновители) |
| | |
| |--- --- --- |
| || | брат/сестра | | дедушка/ | | внук/внучка |
| |--- --- бабушка --- |
| | |
-----------------------------------------------------------------------
Фамилия --------------------------------------------------------------
Имя --------------------------- Отчество -----------------------------
Число, месяц, год и место рождения -----------------------------------
Адрес места жительства -----------------------------------------------
(почтовый индекс, республика, край,
----------------------------------------------------------------------
область, населенный пункт, улица, номер дома, корпус,
----------------------------------------------------------------------
номер квартиры)
Паспорт: серия, номер ------------------- дата выдачи ----------------
орган, выдавший паспорт ----------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Телефон --------------------------------------------------------------
Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) ---------
Назначенную выплату прошу произвести (сделать отметку в
соответствующем квадрате):
---
| | через почтовое отделение связи -----------------------------------
---
---
| | путем перечисления средств на банковский счет -------------------
---
----------------------------------------------------------------------
(полное наименование банка)
в филиале ---------------------------, корр/сч -----------------------
БИК --------------------------------- КПП ----------------------------
текущий счет N -------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------
| Заполняется | Сообщаю о следующих известных мне родственниках умершего |
| по желанию | застрахованного лица |
| правоприемником| (указывается максимально известная заявителю информация о |
| по закону | следующих родственниках умершего застрахованного лица: |
| | дети, супруг/супруга, родители, братья, сестры, дедушки, |
| | бабушки, внуки): |
| | |
| | Фамилия, имя, отчество ---------------------------------- |
| | Адрес места жительства ---------------------------------- |
| | --------------------------------------------------------- |
| | (почтовый индекс, республика, край, |
| | --------------------------------------------------------- |
| | область, населенный пункт, улица, номер дома, |
| | корпус, номер квартиры) |
| | Телефон ------------------------------------------------- |
| |-----------------------------------------------------------|
| | Фамилия, имя, отчество ---------------------------------- |
| | Адрес места жительства ---------------------------------- |
| | --------------------------------------------------------- |
| | (почтовый индекс, республика, край, |
| | --------------------------------------------------------- |
| | область, населенный пункт, улица, номер дома, |
| | корпус, номер квартиры) |
| | Телефон ------------------------------------------------- |
| |-----------------------------------------------------------|
| | Фамилия, имя, отчество ---------------------------------- |
| | Адрес места жительства ---------------------------------- |
| | --------------------------------------------------------- |
| | (почтовый индекс, республика, край, |
| | --------------------------------------------------------- |
| | область, населенный пункт, улица, номер дома, |
| | корпус, номер квартиры) |
| | Телефон ------------------------------------------------- |
| |-----------------------------------------------------------|
| | Фамилия, имя, отчество ---------------------------------- |
| | Адрес места жительства ---------------------------------- |
| | --------------------------------------------------------- |
| | (почтовый индекс, республика, край, |
| | --------------------------------------------------------- |
| | область, населенный пункт, улица, номер дома, |
| | корпус, номер квартиры) |
| | Телефон ------------------------------------------------- |
| |-----------------------------------------------------------|
| | Фамилия, имя, отчество ---------------------------------- |
| | Адрес места жительства ---------------------------------- |
| | --------------------------------------------------------- |
| | (почтовый индекс, республика, край, |
| | --------------------------------------------------------- |
| | область, населенный пункт, улица, номер дома, |
| | корпус, номер квартиры) |
| | Телефон ------------------------------------------------- |
------------------------------------------------------------------------------
К заявлению прилагаю следующие документы:
----------------------------------------------------------------------
| | Наименование документа | Отметка о| Подпись сотрудника |
| | | наличии | территориального |
| | | | органа Пенсионного |
| | | | фонда Российской |
| | | | Федерации, |
| | | | принявшего документ|
|---|--------------------------------|----------|--------------------|
| 1.| Паспорт (иной документ, | | |
| | удостоверяющий личность) | | |
|---|--------------------------------|----------|--------------------|
| 2.| Документы, удостоверяющие | | |
| | личность и полномочия | | |
| | законного представителя | | |
| | (указать вид и реквизиты | | |
| | документа) | | |
|---|--------------------------------|----------|--------------------|
| 3.| Документы, подтверждающие | | |
| | родственные отношения с | | |
| | умершим застрахованным лицом: | | |
| | свидетельство о рождении; | | |
| | свидетельство о заключении | | |
| | брака; | | |
| | свидетельство об усыновлении; | | |
| | иной документ (указать вид | | |
| | и реквизиты документа) | | |
|---|--------------------------------|----------|--------------------|
| 4.| Документ, подтверждающий | | |
| | нотариально удостоверенное | | |
| | полномочие представителя на | | |
| | подачу заявления о выплате | | |
| | средств пенсионных накоплений, | | |
| | учтенных в специальной части | | |
| | индивидуального лицевого счета | | |
| | умершего застрахованного лица, | | |
| | и необходимых документов от | | |
| | имени правопреемника (указать | | |
| | вид и реквизиты документа) | | |
|---|--------------------------------|----------|--------------------|
| 5.| Решение негосударственного | | |
| | пенсионного фонда, | | |
| | осуществляющего обязательное | | |
| | пенсионное страхование, об | | |
| | отказе в выплате | | |
| | правопреемнику средств | | |
| | пенсионных накоплений в связи | | |
| | с передачей их в резерв | | |
| | Пенсионного фонда Российской | | |
| | Федерации по обязательному | | |
| | пенсионному страхованию | | |
| | (указать реквизиты документа) | | |
|---|--------------------------------|----------|--------------------|
| 6.| Решение негосударственного | | |
| | пенсионного фонда, | | |
| | осуществляющего обязательное | | |
| | пенсионное страхование, об | | |
| | определении доли | | |
| | правопреемника (указать | | |
| | реквизиты документа) | | |
|---|--------------------------------|----------|--------------------|
| 7.| Решение суда о восстановлении | | |
| | срока для обращения с | | |
| | заявлением о выплате средств | | |
| | пенсионных накоплений | | |
| | (указать реквизиты документа) | | |
|---|--------------------------------|----------|--------------------|
| 8.| Свидетельство о смерти | | |
| | застрахованного лица (при | | |
| | наличии) | | |
|---|--------------------------------|----------|--------------------|
| 9.| Страховое свидетельство | | |
| | обязательного пенсионного | | |
| | страхования умершего | | |
| | застрахованного лица (при | | |
| | наличии) | | |
|---|--------------------------------|----------|--------------------|
|10.| Иной документ, выданный | | |
| | территориальным органом | | |
| | Пенсионного фонда Российской | | |
| | Федерации, в котором указан | | |
| | страховой номер | | |
| | индивидуального лицевого счета | | |
| | умершего застрахованного лица | | |
| | (при наличии) (указать вид | | |
| | и реквизиты документа) | | |
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(подпись правопреемника
(законного представителя правопреемника))
------------------------------------------------------------------
| Заполняется |Заявление зарегистрировано в журнале|
| сотрудником |регистрации заявлений о выплате средств|
|территориального|пенсионных накоплений (об отказе от получения|
| органа |средств пенсионных накоплений) "--" -- ----- г.|
| Пенсионного |N --- |
| фонда |-----------------------------------------------|
| Российской | (должность и подпись сотрудника |
| Федерации | территориального органа Пенсионного фонда |
| | Российской Федерации, зарегистрировавшего |
| | заявление) |
------------------------------------------------------------------
---------------------------- Линия отреза ----------------------------
----------------------------------------------------------------------
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ВЫПЛАТЫ ПЕНСИОННЫМ ФОНДОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРАВОПРЕЕМНИКАМ УМЕРШЕГО ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА СРЕДСТВ ПЕНСИОННЫХ НАКОПЛЕНИЙ, УЧТЕННЫХ В СПЕЦИАЛЬНОЙ ЧАСТИ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ЛИЦЕВОГО СЧЕТА".