Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ВЫПЛАТЫ ПЕНСИОННЫМ ФОНДОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРАВОПРЕЕМНИКАМ УМЕРШЕГО ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА СРЕДСТВ ПЕНСИОННЫХ НАКОПЛЕНИЙ, УЧТЕННЫХ В СПЕЦИАЛЬНОЙ ЧАСТИ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ЛИЦЕВОГО СЧЕТА".
ЗАЯВЛЕНИЕ
правопреемника об отказе от получения причитающихся ему
средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной
части индивидуального лицевого счета умершего
застрахованного лица
---------------------
(число, месяц, год)
Сообщаю о своем отказе от получения причитающихся мне средств
пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального
лицевого счета -------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(ф.и.о. умершего застрахованного лица,
-------------------------------------- N ----------------------------.
при наличии - страховой номер индивидуального лицевого счета
умершего застрахованного лица)
О себе сообщаю следующие данные:
Я являюсь правопреемником --------------------------------------------
(по заявлению или по закону -
----------------------------------------------------------------------
указать нужное)
-----------------------------------------------------------------------
| Заполняется |Степень моего родства с умершим застрахованным лицом|
| правопреемником|(сделать отметку в соответствующем квадрате): |
| по закону | |
| |--- --- --- |
| || | сын/дочь | | супруг/ | | мать/отец |
| |--- (в том числе --- супруга --- (в том числе |
| | усыновленные) усыновители) |
| | |
| |--- --- --- |
| || | брат/сестра | | дедушка/ | | внук/внучка |
| |--- --- бабушка --- |
-----------------------------------------------------------------------
Фамилия --------------------------------------------------------------
Имя --------------------- Отчество -----------------------------------
Число, месяц, год и место рождения -----------------------------------
Адрес места жительства -----------------------------------------------
(почтовый индекс, республика, край,
----------------------------------------------------------------------
область, населенный пункт, улица, номер дома, корпус,
номер квартиры)
Паспорт: серия, номер ---------------- дата выдачи -------------------
орган, выдавший паспорт ----------------------------------------------
Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность ---
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Телефон --------------------------------------------------------------
Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) ---------
К заявлению прилагаю следующие документы:
----------------------------------------------------------------------
| | Наименование документа |Отметка о| Подпись сотрудника |
| | | наличии | территориального |
| | | | органа Пенсионного |
| | | | фонда Российской |
| | | | Федерации, |
| | | | принявшего документ |
|---|--------------------------------|---------|---------------------|
| 1.| Паспорт (иной документ, | | |
| | удостоверяющий личность) | | |
|---|--------------------------------|---------|---------------------|
| 2.| Документы, удостоверяющие | | |
| | личность и полномочия | | |
| | законного представителя | | |
| | (указать вид и реквизиты | | |
| | документа) | | |
|---|--------------------------------|---------|---------------------|
| 3.| Документы, подтверждающие | | |
| | родственные отношения с | | |
| | умершим застрахованным лицом: | | |
| | свидетельство о рождении; | | |
| | свидетельство о заключении | | |
| | брака; | | |
| | свидетельство об усыновлении; | | |
| | иной документ (указать вид | | |
| | и реквизиты документа) | | |
|---|--------------------------------|---------|---------------------|
| 4.| Документ, подтверждающий | | |
| | нотариально удостоверенное | | |
| | полномочие представителя на | | |
| | подачу заявления об отказе от | | |
| | получения причитающихся | | |
| | правопреемнику средств | | |
| | пенсионных накоплений, | | |
| | учтенных в специальной части | | |
| | индивидуального лицевого счета | | |
| | умершего застрахованного лица, | | |
| | и необходимых документов от | | |
| | имени правопреемника (указать | | |
| | вид и реквизиты документа) | | |
|---|--------------------------------|---------|---------------------|
| 5.| Документ, подтверждающий | | |
| | предварительное разрешение | | |
| | органов опеки и попечительства | | |
| | осуществить отказ от получения | | |
| | причитающихся правопреемнику | | |
| | средств пенсионных накоплений, | | |
| | учтенных в специальной части | | |
| | индивидуального лицевого счета | | |
| | умершего застрахованного лица | | |
| | (указать вид и реквизиты | | |
| | документа) | | |
|---|--------------------------------|---------|---------------------|
| 6.| Свидетельство о смерти | | |
| | застрахованного лица (при | | |
| | наличии) | | |
|---|--------------------------------|---------|---------------------|
| 7.| Страховое свидетельство | | |
| | обязательного пенсионного | | |
| | страхования умершего | | |
| | застрахованного лица (при | | |
| | наличии) | | |
|---|--------------------------------|---------|---------------------|
| 8.| Иной документ, выданный | | |
| | территориальным органом | | |
| | Пенсионного фонда Российской | | |
| | Федерации, в котором указан | | |
| | страховой номер | | |
| | индивидуального лицевого счета | | |
| | умершего застрахованного лица | | |
| | (при наличии) (указать вид и | | |
| | реквизиты документа) | | |
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(подпись правопреемника
(законного представителя правопреемника))
------------------------------------------------------------------
| Заполняется |Заявление зарегистрировано в журнале|
| сотрудником |регистрации заявлений о выплате средств|
|территориального|пенсионных накоплений (об отказе от получения|
| органа |средств пенсионных накоплений) "--" -- ----- г.|
| Пенсионного |N --- |
| фонда |-----------------------------------------------|
| Российской | (должность и подпись сотрудника |
| Федерации | территориального органа Пенсионного фонда |
| | Российской Федерации, зарегистрировавшего |
| | заявление) |
------------------------------------------------------------------
---------------------------- Линия отреза ----------------------------
----------------------------------------------------------------------
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ВЫПЛАТЫ ПЕНСИОННЫМ ФОНДОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРАВОПРЕЕМНИКАМ УМЕРШЕГО ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА СРЕДСТВ ПЕНСИОННЫХ НАКОПЛЕНИЙ, УЧТЕННЫХ В СПЕЦИАЛЬНОЙ ЧАСТИ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ЛИЦЕВОГО СЧЕТА".